Варикозная болезнь вен нижних конечностей – диагностика

Варикозная болезнь — необратимое расширение и деформация поверхностных вен, наступающее в результате патологических изменений клапанного аппарата, деструкции и дисфункции коллагенового каркаса венозной стенки. Варикозная болезнь нижних конечностей — полиэтиологическое заболевание, причинами которого могут являться наследственность, ожирение, нарушение гормонального статуса, особенности образа жизни (физические или статические нагрузки), беременность.

В основе заболевания лежит наследственный дефект фибриллярных компонентов, приводящий к снижению упругоэластических свойств венозной стенки. Деструкция коллагенового каркаса вены в сочетании с повышением гидростатического давления приводит к дисфункции клапанного аппарата и появлению патологических вено-венозных сбросов, что вызывает патологическое депонирование крови в конечности (которое может достигать 1500 мл), прогрессирующую деформацию и перерастяжение стенок поверхностных вен.

Сочетание вышеперечисленных факторов ведет к серьезным нарушениям венозной гемодинамики, нарушению микроциркуляции, развитию отека и трофических осложнений.

Одним из условий успешной УЗ-диагностики варикозной болезни, помимо знания анатомии и симптоматики, является понимание механизмов патологической трансформации вен.

Основными патологическими механизмами варикозной болезни вен нижних конечностей являются:

  • вертикальный поверхностный рефлюкс (клапанная недостаточность поверхностных вен);
  • горизонтальный вено-венозный рефлюкс (клапанная недостаточность перфорантных вен);
  • вертикальный глубокий рефлюкс (клапанная недостаточность глубоких вен).

Варикозная трансформация развивается и прогрессирует вследствие недостаточности остиальных клапанов сафенофеморального и/или парвопоплитеального соустьев, а также под воздействием недостаточности перфорантных вен, развивающейся самостоятельно или вследствие гипертензии поверхностных вен.

Классификация варикозной болезни:

  • внутрикожный и подкожный варикоз без патологического вено-венозного сброса;
  • сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
  • варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Наличие варикозной болезни вен нижних конечностей приводит к формированию той или иной степени хронической венозной недостаточности (ХВН).

Степени хронической венозной недостаточности:

0 — ХВН отсутствует;

I — синдром «тяжелых ног», преходящий отек;

II — стойкий отек, пигментация, липодерматосклероз, экзема;

III — венозная трофическая язва.

Типичной локализацией варикозной болезни нижних конечностей являются бассейны большой и малой подкожных вен. Реже встречаются атипичные локализации: на задней и наружной поверхности бедра, в области промежности и наружных половых органов.

Необходимость дуплексного сканирования возникает уже на субклинических стадиях заболевания, когда при развившейся клапанной недостаточности варикозная трансформация еще отсутствует, но отмечаются признаки хронической венозной недостаточности. Дуплексное сканирование необходимо также у тучных пациентов; при рецидиве варикозной болезни после хирургического вмешательства и у беременных на поздних сроках (во II и III триместрах) .

При подозрении на варикозную болезнь дуплексное сканирование помогает флебологу выявить:

  • наличие и локализацию патологических рефлюксов;
  • состояние глубоких и поверхностных вен (проходимость и клапанную состоятельность);
  • наличие осложнений (тромбозов, флебитов).

Исследуется состояние сафенофеморального и парвопоплитеального соустьев, оценивают наличие и степень выраженности вертикального поверхностного рефлюкса, наличие и локализацию сброса на уровне перфорантных вен, диаметр и состояние стволов подкожных вен на всем их протяжении и особенности их вариантной анатомии, состояние и особенности строения притоков, проходимость и состояние клапанного аппарата глубоких вен.

Необходимо помнить, что от локализации и выраженности патологического сброса напрямую зависит хирургическая тактика.

При недостаточности остиального клапана на высоте пробы Вальсальвы проксимальный сегмент ствола большой подкожной вены расширяется в 2–3 раза, при натуживании регистрируется ретроградный сброс длительностью более 2 секунд.

Тяжесть сброса может быть оценена по распространению ретроградного кровотока по большой подкожной вене (например, до средней трети бедра или дистальной трети голени).

Интенсивность и длительность патологического рефлюкса на высоте пробы пропорциональны выраженности клапанной недостаточности. В сомнительных случаях необходимо повторное проведение теста в ортостазе.

При сканировании сафенофеморального соустья следует обращать внимание на особенности развития приустьевых притоков большой подкожной вены, так как распространение патологического рефлюкса с варикозной деформацией возможно не только на основной ствол, а и на ее притоки.

При тестировании состоятельности остиального клапана малой подкожной вены (МПВ) наряду с пробой Вальсальвы необходимо проведение мануальной компрессионной пробы.

При сканировании малой подкожной вены и парвопоплитеального соустья необходимо помнить, что в 30% случаев малая подкожная вена дренируется в бедренную вену на высоте 8–20 см выше щели коленного сустава, и тот факт, что иногда МПВ впадает в вену Джиакомини или в систему ягодичных вен.

Патологический горизонтальный сброс выявляют в зонах наиболее частой локализацией перфорантных вен. Несостоятельность перфорантных вен развивается, как правило, при диаметре более 4 мм.

При ритмичной проксимальной компрессии в режиме ЦДК наблюдается ретро-антеградный кровоток (синее окрашивание сменяется красным), при спектральном анализе регистрируется характерный маятникообразный сигнал, свидетельствующий о флотации крови в несостоятельной перфорантной вене.

Периодическая компрессия мышц голени стимулирует кровоток в глубоких и подкожных венах, что позволяет легче выявить патологический вертикальный рефлюкс.

При неудовлетворительном качестве визуализации или в сомнительных случаях рекомендовано исследование зон патологического горизонтального сброса в ортостазе.

При сканировании в В-режиме варикозно деформированная поверхностная вена (основной ствол или приток) на ранних стадиях заболевания четкообразно расширена; при длительно существующем процессе вена диффузно расширена на всем своем протяжении с образованием полостей и петель, которые имеют тонкие стенки и полностью сжимаются при компрессии датчиком.

Необходимо тщательно проследить ход вены на всем ее протяжении с целью выявления возможного тромбоза небольших притоков.

Варикозная деформация поверхностных вен приводит к стазу крови, что создает благоприятные условия и увеличивает вероятность возникновения тромбоза. Тромбированная вена датчиком не сжимается. Кровоток в режимах ЦДК и PWD не регистрируется.

При дуплексном сканировании тромбированных вен выявляют локализацию, распространенность и степень поражения. Следует отметить, что клинические признаки тромбоза поверхностной вены (покраснение, болезненность) не отражают степень распространения тромбоза в проксимальном направлении, при ДС зачастую выявляется более высокий уровень тромбоза, чем это можно было бы определить только на основании клинических симптомов.

Особенное внимание уделяют исследованию сафенофеморального соустья, которое считается «инкубатором летальных эмболий». Распространение тромбоза за границу остиального клапана значительно увеличивает риск развития тромбоэмболии и меняет тактику ведения пациента.

Повышенная ригидность стенок поверхностных вен, а также их толщина более 2 мм свидетельствуют о перенесенном тромбофлебите (асептическое воспаление приводит к перивазальной реакции, вследствие которой стенка вены утолщается в несколько раз по сравнению с интактной).

Рецидив варикозной болезни

Рецидивом варикозной болезни принято считать появление варикозно расширенных вен в зоне проведенного хирургического лечения. Причиной рецидива варикозной болезни является неликвидированный при оперативном вмешательстве патологический венозный сброс.

При дуплексном сканировании в послеоперационном периоде необходимо:

  • выявить патологическую культю, сохраненные притоки или неудаленный ствол;
  • диагностировать состоятельность клапанов глубоких вен;
  • определить локализацию несостоятельных перфорантных вен.

При рецидиве варикозной болезни в области сафенофеморального соустья определяют патологическую культю ствола оперированный вены, или ее неудаленный ствол с сохраненным несостоятельным остиальным клапаном.

Причиной рецидива варикозной болезни вен может являться сохранение одного или нескольких приустьевых притоков, хорошо визуализируемых при дуплексном сканировании. В некоторых случаях диаметр притоков настолько велик, что его легко можно принять за основной ствол.

Подавляющее большинство рецидивов варикозной болезни обусловлено сохранением и прогрессированием горизонтального сброса.

По материалам: health-medicine.info

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

3 + восемь =