Заболевания кожи и беременность

Заболевания кожи и беременностьСерьезные иммунологические, эндокринные, метаболические и сосудистые изменения, развивающиеся в течение беременности, могут приводить к изменениям в коже. Некоторые из них относятся к физиологическим и в ряде случаев могут служить доказательством наличия беременности. К таким физиологическим изменениям кожи относятся линии растяжения (развиваются у 90% беременных), связанная с гормональными изменениями мелазма (развивается у 75% беременных), пигментация средней линии живота (особенно в верхней его части) и генерализованная гиперпигментация.

С поражением сосудов связаны отеки беременных, эритема ладоней, родимые пятна в виде пауков, варикоз, мраморностъ кожи, отечность и покраснение десен. Некоторые женщины отмечают во время беременности изменение волос и ногтей.

Около 20% беременных предъявляют жалобу на кожный зуд.

Зуд беременных — это интенсивный зуд, развивающийся в поздние сроки и не связанный с какими-либо высыпаниями на коже (кроме расчесов) или желтухой.

Необходимо исключить другие возможные причины зуда: чесотку, педикулез, крапивницу, атопический дерматит, нейродермит, действие лекарственных препаратов и, что самое важное, акушерский холестаз.

Акушерский холестаз проявляется интенсивным зудом, который может сочетаться с клинической желтухой. Первичные высыпания отсутствуют, но типично наличие экскориаций, количество которых зависит от тяжести состояния.

В настоящее время доказаны генетическая предрасположенность (в 50% — семейные случаи) к акушерскому холестазу и его связь с уровнем эстрогенов.

Обычно заболевание проявляется в III триместре беременности и быстро разрешается после родов. По данным различных авторов из разных стран, он встречается у 0,02-2,4% беременных. Специфичность возрастает при многоплодной беременности.

Патогенез полностью не изучен. Одни авторы предполагают, что заболевание связано со снижением печеночного кровотока и клиренса эстрогенов. Вследствие этого повышается концентрация билиарного холестерола и уменьшается способность печени транспортировать анионы, такие как билирубин. Также показано, что эстрогены непосредственно влияют на экскрецию желчи.

Заболевание характерно для III триместра беременности, однако может быть зарегистрировано и ранее 8 недель беременности. При последующих беременностях в 70% случаев наблюдаются рецидивы, протекающие аналогично.

Провоцировать зуд и холестаз могут также оральные контрацептивы.

Клинически характерен интенсивный генерализованный зуд, особенно сильный ночью. Особенно характерна локализация на ладонях и подошвах. Кожа обычно не изменена. Имеются только обширные экскориации. В 50% случаев могут наблюдаться темная моча и светлоокрашенный стул. Желтуха отмечается только в 20% случаев, обычно через 2-4 недели от начала зуда.

При биохимическом исследовании повышено содержание сывороточных желчных кислот в крови. Кроме того, возможно повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерола и жиров. Содержание печеночных трансаминаз обычно повышено незначительно, печеночные пробы — в норме. Результаты биопсии печени не указывают на наличие типичного печеночного холестаза. Однако выявляются холестаз центральной доли и желчные тромбы без расширения канальцев. Гистологическое исследование кожи обычно не выявляет патологических изменений.

При печеночном холестазе регистрируются высокий уровень мертворождаемости, а также преждевременные роды, предродовые кровотечения, внутричерепное кровоизлияние у плода из-за сниженного всасывания витамина К. Изменения в сыворотке крови не коррелируют с риском для плода.

Рекомендуются интенсивный фетальный мониторинг и стимуляция родов в 38 недель беременности. Эти меры позволяют повысить выживаемость новорожденных.

Лечение в большей степени симптоматическое — противозудные и смягчающие средства. Используют также холистирамин, фенобарбитал, фототерапию (лучи В), что позволяет уменьшить выраженность зуда. В ряде случаев помогает без- и низкожировая диета. При продолжающемся печеночном холестазе может возникнуть необходимость внутривенного введения витамина К.

Специфические дерматозы беременности

Кроме «физиологических» изменений кожи, встречающихся во время беременности и обычно хорошо переносимых беременными женщинами, имеется группа воспалительных дерматозов, специфически относящихся к беременности и/или послеродовому периоду. Почти всегда эти заболевания ассоциируются с кожным зудом и кожными высыпаниями разной степени выраженности.

До настоящего времени сохранилась терминологическая путаница: одни и те же клинические состояния описываются под разными названиями. Однако в 1982г. и 1983 г. предложили упрощенную клиническую классификацию дерматозов беременности.

Согласно этой классификации, все дерматозы беременности делятся на 4 группы:

1) пемфигоид (герпес) беременных;

2) полиморфные высыпания при беременности;

3) зуд беременных;

4) зудящие фолликулиты беременных.

Эта классификация достаточно проста и удобна в практической работе.

Пемфигоид беременных

Пемфигоид беременных (ЦТ) —сильнозудящее, гормонально-опосредованное аутоиммунное заболевание. Болезнь развивается в ассоциации с беременностью, пузырным заносом и даже хорио- нэпителиомой. Клинически, гистопатологически и иммунологически заболевание весьма сходно с буллезным пемфигоидом.

Заболевание встречается нередко, с приблизительной частотой 1:60 000 беременных. Чаще оно встречается у белокожих, хотя имеются его описания и в других расовых группах.

Патогенез.

Пемфигоид беременных относят к гормонально-опосредованным аутоиммунным заболеваниям. Первичный иммунный ответ происходит внутри плаценты. Отклонения от нормальной экспрессии генов большого комплекса гистосовместимости II класса приводят к локальной аллогенной реакции против фетоплацентарного комплекса. В результате запускается аутоиммунный ответ против плацентоматочного антигена. Этот аутоантительный ответ приводит к отложению иммунных комплексов и активации комплемента в коже, что и вызывает тканевые нарушения.

Пемфигоид беременных начинается в течение II, реже III триместров беременности. Редко заболевание проявляется в I триместре или в течение послеродового периода (25% случаев). Болезнь может развиться при любой по счету беременности, но, однажды развившись, имеет тенденцию возвращаться при всех последующих беременностях.

Способов прогнозирования не существует. Развившись, заболевание протекает волнообразно с периодами обострений и ремиссий. В последние несколько недель беременности болезнь обычно утихает, но в 75% случаев после родов развивается новое обострение. Описаны также обострения перед месячными в течение 18 месяцев после родов и при приеме оральных контрацептивов.

Эти факты позволяют сделать вывод, что гормональные контрацептивы не показаны больным с пемфишидом беременных. В большинстве случаев в первые недели и месяцы после родов развивается спонтанная ремиссия. Отмечено, что кормление грудью уменьшает риск послеродового продолжения болезни.

Клинические проявления.

Заболевание обычно начинается с сильнейшего зуда. Вскоре появляются уртикарные высыпания на фоне нормальной или эритематозной кожи. От появления зуда до высыпания напряженных пузырей проходит от нескольких дней до нескольких недель. В 50% случаев первые проявления болезни — на коже живота, однако высыпания могут быть и на конечностях, включая стопы и подошвы. Кожа лица и видимые слизистые вовлекаются в патологический процесс редко.

Гистопатология.

Гистологическая картина меняется в зависимости от стадии и тяжести болезни, но в классических случаях типичны:

1) субэпидермальный пузырь;

2) отек сосочкового слоя дермы;

3) спонгиоз с экзоцитозом эозинофилов;

4) периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов и значительного количества эозинофилов.

Иммунопатология.

При прямой иммунофлюоресценции, окружающей очаги кожи, почти у всех пациентов выявляется яркая линия отложения СЗ вдоль базальной мембраны. У 25-30% пациентов выявляется также IgG. При обычной прямой иммунофлюоресценции антитела против антигенов базальной мембраны выявляются у 20% больных ПГ. В то же время при использовании моноклональных антител IgG (преимущественно IgG ) против антигенов базальной мембраны выявляются у большинства больных. Титр антител не коррелирует с тяжестью болезни. Низкий титр антител может выявляться в течение месяцев на фоне клинической ремиссии.

Риск для матери и плода. В 10% случаев пемфигоида беременных у новорожденных развиваются быстро проходящие (дни- недели) кожные высыпания (обычно уртикарные и везикулезные).

Частота возникновения таких инцидентов повышается с увеличением продолжительности беременности: 16% — до 36 недель и 32% —до 38 недель, что предполагает низкий уровень плацентарной недостаточности у пациентов с этим заболеванием. Однако случаи повышения частоты спонтанных абортов и уровня детской смертности не описаны.

Лечение. В легких случаях можно ограничиться назначением топических стероидов с системными антигистаминными препаратами или без них. Однако, как правило, приходится назначать системные кортикостероиды (20-40 мг преднизолона в сутки).

При более тяжелом течении болезни суточные дозы кортикостероидов увеличиваются. В последнем триместре беременности, когда заболевание протекает обычно относительно спокойно, суточные дозы кортикостероидов уменьшаются. Однако после родов для предупреждения неизбежной вспышки болезни суточная доза кортикостероидов резко повышается. В дальнейшем доза кортикостероидов снова уменьшается в зависимости от клинических проявлений болезни.

При тяжелых послеродовых обострениях пемфигоида беременных могут быть использованы препараты других групп: циклофосфан, препараты золота, дапсон, метотрексат. В крайне тяжелых случаях могут быть применены плазмоферез и внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина в комбинации с циклоспорином.

Полиморфные высыпания беременных

Полиморфные высыпания беременных (ПВБ) появляются обычно на поздних сроках беременности и/или после родов. Разнообразие клинических проявлений привело к терминологической путанице, существующей в литературе до настоящего времени.

Эпидемиология.

ПВБ широко распространены в мире и являются самым обычным из специфических дерматозов беременности. Частота составляет около 1 на 160 беременностей. Обычно это заболевание перво-беременных, но ПВБ может развиваться и у много рожавших женщин, особенно при наличии крупного плода и при многоплодной беременности.

Патогенез.

ПВБ не имеет ни аутоиммунной этиологии, ни связи с другими аутоиммунными заболеваниями, атопией или преэклампсией. Существуют три основные теории патогенеза.

  1. Чрезмерное растяжение живота приводит к разрушению эластических волокон. Об этом свидетельствуют следующие факты: в большинстве случаев ПВБ наблюдаются на поздних сроках беременности с первичными высыпаниями, возникающими на полосах растяжения. Кроме того, заболевание чаще встречается у женщин с излишней прибавкой веса в течение беременности, при крупноплодной и многоплодной беременностях.
  2. Гормональный фактор. У пациенток часто выявляется низкий уровень сывороточного кортизола.
  3. Эмбриональные факторы. ПВБ встречается в 2 раза чаще при беременности мужским плодом. В материнской коже обнаружена плодная мужская ДНК.

ПВБ обычно начинается в последние несколько недель беременности (как правило, между 36 и 39 неделями гестации). Однако возможно как более раннее, так и более позднее (в течение первых двух недель после родов). Средняя продолжительность высыпаний — 6 недель. Склонности к рецидивам при последующих беременностях ПВБ не имеет, если нет связи с беременностью двойней или тройней.

Клинические проявления.

Высыпания начинаются с зудящих уртикарных папул, обычно в области полос растяжений. Однако морфология высыпаний может значительно варьироваться. В 40% случаев уртикарные папулы или микровезикулы расположены вдоль полос. В 20% случаев встречаются высыпания в виде фигуры мишени (как при многоформной экссудативной эритеме), в 18% — кольцевидные или полициклические полосы.

В 70% случаев высыпания сливаются и за счет широкого распространения приобретают сходство с токсической эритемой. В небольшом проценте случаев везикулы могут сливаться с образованием более крупных полостных высыпаний. При разрешении процесса в большинстве случаев высыпания начинают шелушиться.

ПВБ обычно начинаются на коже живота с характерным обходом околопупочной области (в отличие от пемфигоида беременных). Кроме того, обычно поражается кожа бедер, ягодиц, рук и голеней. Поражение слизистых не описано.

Гистопатология.

В большинстве случаев изменения неспецифические воспалительные; преимущественно периваскулярный лимфогистиоцитарный инфильтрат. В небольшом проценте случаев описываются острые фолликулиты с перифолликулярной нейтрофильной инфильтрацией, иногда ассоциированной с грам (+) кокками или бациллами.

Прогноз благоприятный. Заболевание самопроходящее. Прогноз благоприятный как для матери, так и для плода. У женщин с ПВБ преобладают мальчики, существенно возрастает количество двоен и троен.

Лечение симптоматическое.

Обычно достаточно коротких курсов топических стероидов. В тяжелых случаях возможно назначение коротких курсов (7-14 дней) системных стероидов (30 мг преднизолона в сутки).

При неэффективности терапии и тяжелом течении производится кесарево сечение, после которого состояние пациенток улучшается в течение нескольких часов.

Зуд беременных

Зуд беременных (ЗБ) встречается с частотой 1:300 беременных. ЗБ более характерен для женщин с атопическими заболеваниями в анамнезе. Обычно болезнь начинается на сроке 25-30 недель беременности и проходит после родов. Однако возможно и персистирование в послеродовом периоде. Рецидивы ЗБ при последующих беременностях редки.

Клинические проявления.

Помимо зуда характерно появление мелких (размером не более 0,5 см) красных или цвета неизмененной кожи папул. Преимущественная локализация высыпаний — кожа корпуса и разгибательных поверхностей конечностей.

Гистопатологическая картина неспецифична.

Прогноз благоприятный. Заболевание не влияет ни на течение беременности, ни на состояние плода.

Лечение симптоматическое: наружные противозудные средства, включая топические стероиды.

Зудящие фолликулиты беременных

Достаточно редкое заболевание, патогенез которого не известен. Предполагается механизм развития, подобный механизму развития стероидных угрей (угревые высыпания на фоне применения системных кортикостероидов или прогестерона).

Начинается болезнь обычно между 4 и 9 месяцами беременности, протекает мягко и проходит в течение 2-3 недель после родов. Тенденция к рецидивам при последующих беременностях не отмечена.

Клинические проявления.

Характерны сильный зуд и высыпание мелких фолликулярных папул красного цвета преимущественно на верхней части туловища.

Лечение наружное.

Показаны средства, содержащие бензоил пероксид, возможно, в комбинации со слабыми топическими стероидами.

По материалам: health-medicine.info

Опрос:

Принимаете ли Вы поливитамины?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...
Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

9 + 14 =