Заболевание пневмония

Заболевание пневмонияПневмония — одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания, в основе которого лежит воспалительный процесс с обязательным наличием внутриальвеолярной занальной экссудации. Процесс захватывает часть легкого (крупозная пневмония или плевропневмония), сегмент (бронхопневмония), участок альвеолярной ткани с преимущественным поражением сосудистой системы легких.

пневмонияПричиной развития пневмонии  являются бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Чаще всего возбудителями болезни является стрептококк пневмонии (пневмококк) и стафилококк, который играет большую роль при внутрибольничной инфекции или после перенесенного гриппа.

Клиническая картина зависит от вирулентности инфекции и реактивности макроорганизма. Крупозная пневмония имеет четкую стадийность развития (стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения, выздоровления). Критические состояния, возникающие на фоне острой пневмонии, чаще всего обусловлены токсемией, гипоксемией, совершаемые массивным поражением органов дыхания, нарушением вентиляции легких, изменениями в сердечно-сосудистой системе и центральной нервной системах, системе гипофиз — корковое вещество надпочечников.

При этом могут развиваться острая дыхательная недостаточность (до отека легких), коллаптоидная реакция, токсико-инфекционный шок, психоз, явления перитонизма и другие осложнения.

Пневмония — воспаление легких (видео)

Класификация.

Варианта пневмонииВарианта пневмонии:

  • Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
  • Аденовирусная пневмония.
  • Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом.
  • Пневмония, вызванная вирусом парагриппа.
  • Другие вирусные пневмонии .
  • Вирусная пневмония неуточненная.
  • Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae .
  • Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Пфейффера).
  • Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
  • Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированные в других рубриках.
  • Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Клиника.

При крупозной пневмонии боль в груди возникает внезапно, имеет колючий характер и усиливается при кашле или глубокого дыхания. Дыхание поверхностное. Больной пытается подавить кашель, хранит пораженный сторону. Имеющиеся одышка, бледность лица, гиперемия щек, цианоз, лихорадка. Кашель вначале сухой, потом выделяется мизерное количество мокроты ржавого или желтого цвета. Температура тела повышается до 39-40 ° С. Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания.

При развитой пневмонии на стадии опеченения над пораженным легким голосовое дрожание усилено; перкуторный звук тупой; аускультативно — бронхиальное дыхание, шум трения плевры. На стадии притока и выздоровление — жесткое везикулярное дыхание с крепитирующими хрипами.

Тоны сердца при значительной интоксикации ослаблены, наблюдаются непостоянный систолический шум над верхушкой, иногда акцент II тона над легочной артерией, тахикардия, АД понижено со склонностью к коллапсу. При левосторонней локализации крупозную пневмонию нужно дифференцировать с инфарктом миокарда. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. На рентгенограмме — инфильтрация легочной ткани.

Пневмония у больных пожилого возраста.

Пневмония у больных пожилого возрастаРаспространенность пневмонии среди лиц пожилого возраста, тяжелое течение заболевания и высокая летальность делают ее диагностику и лечение одной из важных медико-социальных проблем в гериатрической практике.

Умение своевременно диагностировать пневмонию и назначить адекватное лечение очень важно для семейных врачей гериатров, поскольку это заболевание часто усложняет основную возрастную патологию.

Нередко декомпенсация фоновых заболеваний значительно затрудняет диагностику пневмонии и лечения больного в целом и ухудшает общий прогноз. К особенностям течения пневмонии у пациентов пожилого возраста, обусловливающие трудности и ошибки в диагностике, относятся следующие:

  • непостоянны и часто не выражены объективные признаки заболевания;
  • неоднозначную трактовку аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (легочный фиброз, левожелудочковая недостаточность);
  • частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, сопорозное состояние и др.);
  • возникновение легочной симптоматики пневмонии вследствие травмы грудной клетки;
  • декомпенсация заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия);
  • тяжелое течение заболевания, обусловлено характером возбудителя (часто грамотрицательная микрофлора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой.

Диагностика.

диагностика пневмонииДиагностический поиск при подозрении на пневмонию осуществляется в несколько этапов, на каждом из которых приходится решать конкретные задачи (с целью оптимизации лечения):

  • этап нозологической диагностики;
  • этап определения ориентировочно этиологического варианта пневмонии;
  • определение локализации и распространенности легочного воспаления;
  • определение тяжести заболевания;
  • наличие, характер и тяжесть осложнений;
  • фаза заболевания и динамика его течения.

Нозологическая диагностика предусматривает верификацию инфекционного легочного воспаления, нуждается прежде всего исключения синдромоподобной патологии (ателектаз, опухоли, легочный фиброз, гемодинамические расстройства в малом круге кровообращения и т.д.).

Ориентировочный этиологический вариант пневмонии может быть определен с учетом клинической ситуация, включающая внебольничный или внутрибольничный характер пневмонии, наличие и специфику фоновой патологии, эпидемиологическую обстановку, особенности клинико-рентгенологической картины.

Принципиальная возможность ситуационной этиологической диагностики основывается на «приверженности» перечисленных факторов и некоторых признаков заболевания до конкретных возбудителей пневмонии. Так, например, в отличие от поза больничной пневмонии, при внутрибольничной более вероятна этиологическая роль грамнегативной микрофлоры и стафилококка; в случае развития пневмонии на фоне хронического обструктивного заболевания легких частым возбудителем является гемофильная палочка; при аспирационной пневмонии — анаэробная микрофлора и тому подобное.

Определение этиологического варианта пневмонии — не менее важный этап диагностики, чем нозологический диагноз, поскольку дает возможность обосновать выбор антимикробного препарата.

Локализацию и распространенность пневмонии определяют преимущественно на основе данных рентгенологического исследования: эти особенности обязательно должны быть воспроизведены в развернутом диагнозе (сегментарная, частичная, поражения одной или двух частей, тотальная, двусторонняя, что гораздо важнее, чем крупозная, очаговая, интерстициальная, прикорневую и тому подобное). Оценка распространенности процесса необходимо для установления тяжести заболевания и выбора антибиотика.

Наличие и тяжесть осложнений пневмонии имеет важное прогностическое значения и формирует тактику лечения. Необходимо различать легочные и внелегочные осложнения.

К легочным осложнениям относятся парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, множественная легочная деструкция, абсцесс и гангрена легких, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность.

Внелегочные осложнения объединяют острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, сепсис, миокардит, эндокардит, менингит. Степень тяжести пневмонии определяет, с одной стороны, характер противомикробной терапии и симптоматического лечения, а с другой — прогноз заболевания.

Основными критериями при определении тяжести пневмонии — распространенность процесса, степень интоксикации и дыхательной недостаточности, наличие и характер осложнений, состояние компенсации сопутствующих заболеваний. Таким образом, развернутый диагноз должен отражать нозологическую форму, ориентировочно этиологический вариант пневмонии, наличие фоновой патологии, локализацию и распространенность процесса, степень тяжести, наличие и характер осложнений, фазу заболевания, динамику течения пневмонии.

Лечение.

лечение пневмонииМероприятия неотложной помощи:

  1. Полное физическое и эмоциональное спокойствие, строгий постельный режим.
  2. Интенсивная антибиотикотерапия: при крупозной пневмонии с тяжелым течением — аминопенициллин (при отсутствии резистентности пневмококка к ним), лучше в комбинации с ингибиторами пенициллиназ (1 — 2 г с интервалом 8-12 ч) при стафилококковой пневмонии — цефалоспорины II-III поколений (от 2 до 12 г в сутки); карбенициллина динатриева соль в комбинации с гентамицин сульфатом (бруламицин, сизомицину, амикацином, цефтазидимом, цефаперазоном, тикарциллин, пиперациллин) при пневмонии, обусловленной синегнойной палочкой — фторхинолоны III- IV поколений.
  3. Больным с первичной вирусной пневмонии, кроме пеницилина- вводят γ-глобулин в больших дозах. При тяжелом остром респираторном синдроме (синдроме SARS) лечения проводятъ только в реанимационном отделении. Назначают виразол (рибовирин) ингаляционно в виде беспрерывной ингаляции 6 г вещества в растворе, содержащем 20 мг рибовирину на 1 мл. Продолжительность ингаляций — 12-18 ч в сутки курс лечения — 3-7 дней.
  4. С целью дезинтоксикации, улучшения микроциркуляции, для уменьшения метаболических расстройств проводятъ инфузионную терапию: вводятъ внутривенно 400 мл полиглюкина, 200 мл 10% раствора альбумина или одногруппную плазму крови, в дальнейшем — 400- 600 мл реополиглюкина.
  5. При тяжелой стафилококковой пневмонии вводят внутривенно гипериммунную антистафилококковую плазму, криоплазму или переливают одногруппную свежую кровь в обычных дозах (лучше от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином).
  6. Вводят внутривенно 10 000-20 000 ЕД гепарина, затем подкожно по 5000 ЕД каждые 6 ч под контролем свертываемости крови.
  7. Вводят внутривенно медленно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
  8. При выраженном болевом синдроме вводит внутривенно 5 мл раствора баралгина или 2-4 мл 50% раствора анальгина (или натрия-диклофенака) и 2 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена).
  9. По показаниями вводят подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия, 1 мл 1% раствора мезатона, 2 мл 20% раствора сульфокамфокаина.
  10. Оксигенотерапия проводят увлажненным кислородом через носовые катетеры со скоростью 6- 8 л / мин.
  11. Госпитализируют больного в специализированное пульмонологического отделения.

Антимикробная терапия.

Лечение больных пневмонией заключается в адекватной и, что особенно важно для больных пожилого возраста, своевременно начатой антимикробной терапией. Наиболее ответственным решением, от которого во многом зависит конечный результат и эффективность лечения, является выбор антимикробного препарата первого ряда.

Как известно, семейный врач по большей части принимает решение о выборе антибиотика первого ряда, не имея данных лабораторного исследования о характере возбудителя пневмонии не только в этот момент, но и в перспективе. Поэтому антимикробная терапия носит не целенаправленный, а эмпирический характер.

При выборе антимикробного препарата первого ряда следует руководствоваться:

  • ориентировочно этиологическим вариантом пневмонии;
  • антимикробным спектром действия выбранного препарата;
  • фармакокинетическими особенностями антимикробного препарата
  • вероятностью резистентности к антибиотику в этой ситуации;
  • тяжестью пневмонии (распространенность, осложнения и т.д.);
  • риском развития побочных явлений с учетом анамнестических данных, функционального состояния печени, почек;
  • результатам окраски мокроты по Граму.

Эти ориентиры приобретают особое значения в случае проведения антимикробной терапии при пневмонии у лиц пожилого возраста. Ориентировочный этиологический вариант пневмонии важный, если не основной, фактор в выборе антибиотика первого ряда. Предварительная диагностика этиологического варианта базируется на особенностях и специфике конкретной ситуации.

Важность ситуационной диагностики этиологического варианта пневмоний у пациентов этой возрастной группы обусловлена следующими факторами:

  • необходимостью немедленного начала антимикробнои терапии с учетом тяжести и быстрого прогрессирования легочного воспаления, развития декомпенсации сопутствующей патологии, часто неблагоприятного прогноза заболевания;
  • отсутствие мокроты или затруднено получение его для исследования (отсутствие кашлевого рефлекса, невозможность правильного сбора мокроты и т.д.);
  • часто (30- 40%) отсутствие в мокроте возбудителя;
  • затруднена интерпретация выделенных из мокроты микроорганизмов (микробная колонизация слизистой оболочки дыхательных путей, контаминация мокроты).

Окраска мокроты по Граму может стать дополнительным ориентиров в выборе первичного антимикробного препарата. Во время бактериоскопии мазка мокроты можно определить преобладание грампозитивной или грамнегативной микрофлоры. Кроме того, возможна идентификация стрептококков пневмонии, стафилококков, гемофильной палочки.

Нужно иметь в виду, что в результате методических ошибок при взятии мокроты у больных старческого возраста материал, исследуется, часто оказывается слюной, слизью с ротовой части глотки. Именно поэтому важно также проводить цитологическое исследование мокроты.

Критериями принадлежности окрашенного материала к мокроты есть незначительное количество эпителиальных клеток (до 10/1000 всех клеточных элементов), количественное преобладание нейтрофилов гранулоцитов над эпителиальными клетками, наличие микроорганизмов одного и того же морфологического типа.

Фармакологическим свойствам антимикробных препаратов (биодоступность, период полувыведения, концентрация в легочной ткани, связь с белком и т.д.) уделяют особое внимание при назначении препаратов больным старческого возраста (с учетом различных факторов, влияющих на фармакокинетику антибиотиков, среди которых — наличие функциональной недостаточности почек, печени, миокарда, что приводит к нарушению элиминации, метаболизма, распределения препаратов).

Нужно также учитывать возрастные морфо функциональные изменения со стороны почек и печени, влияют на метаболизм и элиминацию антибиотиков. При выборе антимикробного препарата у больных пневмонией с сопутствующей хронической почечной недостаточностью необходимо уменьшать дозу препарата, что выводится почками в соответствии с возможностями клубочковой фильтрации или отдавать предпочтение антимикробным (при прочих равных условий), которые метаболизируются в печени (макролиды, метронидазол, цефоперазон).

При сопутствующей патологии печени с функциональной недостаточностью нужно отдавать предпочтение антимикробным препаратам, которые элиминируются преимущественно почками (все цефалоспорины, за исключением цефоперазона, аминогликозиды, ципрофлоксацин).

При СН и ожирении нарушается элиминация препаратов и повышается их концентрация в крови, увеличивает риск развития побочных явлений. Это необходимо учитывать при назначении препаратов с пролонгированным элиминации (цефоперазон, цефтазидим, рокситромицин, кларитромицин).

Еще одним фактором, который влияет на фармакокинетику антимикробных препаратов, является взаимодействие некоторых из них с лекарственными средствами, которые назначают по поводу или фоновой патологии, или как симптоматическую терапию легочного воспаления (теофиллин, антагонисты кальция, Н2-блокаторы, некоторые цитостатики и т.п.).

Важным фармакокинетическим параметром является концентрация антибиотика в легочной ткани. Так, аминогликозиды (гентамицин) накапливаются в паренхиме легких в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения, фторхинолоны — в высокой концентрации.

Вероятно именно с концентрацией антибиотика в ткани легких связан так называемый постантибиотический эффект — способность препарата оказывать антимикробное действие после его отмены. Постантибиотический эффект антимикробного препарата (например, азитромицина) дает возможность назначать последний на короткий срок (3-5 дней).

Тяжесть пневмонии — еще один клинический ориентиров, определяющий не только выбор препарата первого ряда, но и целесообразность одновременного применения двух антибиотиков, пути введения, продолжительность и объем симптоматической терапии. Именно у больных пожилого и старческого возраста особенно важно правильно оценить все клинические, рентгенологические и лабораторные данные, определяющие степень тяжести пневмонии.

Критерии тяжелого течения пневмонии:

  • двусторонняя или многочастичная инфильтрация легочной ткани;
  • тяжелая дыхательная недостаточность ;
  • легочные осложнения;
  • спутанность, нарушение сознания;
  • декомпенсация сопутствующей патологии (сахарный диабет);
  • количество лейкоцитов;
  • быстрое прогрессирование процесса (распространение инфильтрации на 50% и более от исходного в течение 48 ч наблюдения).

В случае позабольничной пневмонии легкого течения можно ограничиться назначением макролидов, цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов. В некоторых случаях возможно применение антибиотиков per os или парентерально, с переходом (при условии их эффективности) на пероральный прием.

Больным тяжелой внутрибольничной пневмонией назначают парентерально антибиотики широкого спектра действий, максимально влияющих как на граммположительную, так и на грамотрицательную микрофлору (цефалосиорины III-IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы).

В некоторых ситуациях при пневмонии с тяжелым течением (выраженный иммунодефицит, декомпенсация сопутствующих заболеваний) может быть оправданной комбинированная антимикробная терапия: комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами, макролидами.

Тенденцию к антибиотикорезистентности и реальность ее развития в соответствующих клинических ситуациях нужно учитывать при выборе первичного антибиотика, широкое применение которого при бронхолегочных и мочевых инфекциях, особенно у больных пожилого возраста, не всегда обоснованное, однако способствует формированию штаммов стрептококков (прежде всего пневмококков), гемофильной палочки, стафилококков, устойчивых к тетрациклинам, клотримоксазолу, пенициллинов.

Поэтому в процессе выбора первичного препарата на основе ориентировочной диагностики необходимо учитывать вероятность появления резистентных штаммов в конкретных ситуациях.

К важным критериев выбора средств антимикробной терапии принадлежит не только стоимость самого препарата, но и все расходы на лечение, связанные с назначением конкретного антибиотика (адекватность выбора, путь введения, продолжительность, риск развития побочных явлений и т.п.).

Основными факторами экономичности антимикробной терапии являются:

  • адекватный выбор препарата первого ряда;
  • подавляющее монотерапии;
  • своевременно переход с парентерального на пероральное применение препарата (ступенчатая терапия);
  • своевременная отмена (замена) препарата в случае его не эффективности;
  • оптимальный режим дозирования с учетом фармакокинетики;
  • тщательный контроль переносимости.

Адекватность выбора антимикробного препарата первого ряда оценивают через 48-72 ч от начала лечения. За основной критерий эффективности принимают температурную реакцию. При исходно нормальной температуре тела больного врач должен ориентироваться на такие проявления микробного воздействия, как интоксикационный синдром, активность больного, функциональные расстройства со стороны ЦНС и других органов и систем, отсутствие прогрессирования процесса.

По не эффективности антимикробного препарата первого ряда, предназначенного в достаточной дозе, выполняют его замену с учетом клинических показателей и тому подобное. Целесообразно назначать антибиотик другой группы.

После получения результатов микробиологического исследования проводят целенаправленную терапию или коррекцию начатого лечения.

Сроки отмены антимикробного препарата имеют не менее важное значения, поскольку необоснованно длительная терапия может обусловить возникновение суперинфекции (повторное инфекционное заболевание легочной или другой локализации на фоне антибактериальной терапии, или вскоре после отмены препарата), появление различных побочных эффектов, повышение стоимости лечения.

Отличие антимикробного препарата при легкой форме пневмонии без серьезной сопутствующей патологией необходимо реализовать через 2- 3 дня после нормализации температуры тела.

Молниеносная пневмония. Как не умереть от гриппа

Симптоматическая терапия.

Применяют муколитические и бронхолитические средства, осуществляют коррекцию микроциркуляторных расстройств (гепарин, антиагреганты, свежезамороженная плазма), иммунокоррекции (препарата иммуноглобулинов), проводит антиоксидантную терапию, назначают противовоспалительные препарата. При внебольничных пневмоний эти препараты неэффективны.

По материалам: health-medicine.info

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Заболевание пневмония
5 (100%) проголосовало 5

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

тринадцать + шестнадцать =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: