Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Ультразвуковое исследование щитовидной железыМетодика исследования

Ультразвуковое исследование щитовидной железы можно осуществлять в любое время суток, оно не требует специальной подготовки больного. Применяются приборы, работающие в реальном масштабе времени, с частотой датчика 7.5-10.5 МГц. При отсутствии таковых возможно применение датчиков в 5 МГц.

Лучшие результаты получаются при обследовании через водяную ванночку. Если таковая у датчиков отсутствует, то ее можно изготовить из полиэтиленового пакетика, заполненного водой или вазелиновым маслом.

Водяную ванночку накладывают на переднюю поверхность шеи и наносят на нее слой густого геля. Препятствий для хорошей визуализации железы нет, за исключением грубых ожоговых или послеоперационных рубцов в зоне исследования и наличия трахеостомы. Обычно исследование проводится в стандартном поперечном, продольном и множественных косых сканах в положении больного на спине при максимальном запрокидывании головы сзади (для этого под плечи подкладывается валик высотой 7-10 см). Эта поза создает условие для свободного манипулирования датчиком. Иногда исследование проводится и в процессе глотательных движений.

Время исследования 7-10 минут.

На эхограмме щитовидная железа — это подковообразное образование с вогнутостью, обращенной кзади, состоящее из двух долей, неодинаковых по величине, соединенных узким перешейком, с хорошо очерченными контурами, гомогенной мелкозернистой структурой, которая по эхогенности хорошо выделяется от окружающей ткани. В норме щитовидная железа в поперечном скане составляет 5-8 см, переднезадние размеры долей 1.5-2 см, перешеек 5-7 мм. Последний лоцируется не всегда. Иногда удается лоцировать пирамидальную долю, которая отходит от перешейка. Следует отметить, что размеры железы у женщин несколько больше, чем у мужчин, причем она увеличивается в период полового созревания, беременности, во время лактации и менструации, а структура паренхимы становится менее эхогенной.

Размеры железы также могут изменяться в зависимости от степени ее кровенаполнения. В старческом возрасте эхогенность становится выше. Частота обнаруженияжелезы при помощи эхографии составляет 100%, почти всегда удается лоцировать ее полностью. Несмотря на это, детальное изучение железы возможно лишь при обследовании ее частями, т.е. долей и перешейка отдельно в разных сканах.

Определение объема и массы

Определение объема и массы щитовидной железы имеет большое клиническое значение для выявления числа больных зобом, особенно в эндемических зонах, для ведения контроля за лечебно-профилактическими мероприятиями и для расчета дозы радиоактивного йода при лечении больных с тиреотоксикозом. Пальпация и внешний осмотр, применяющиеся довольно часто и в настоящее время, не достоверны, а инвазивные методы сложны, имеют противопоказания и не дают желаемых результатов.

Эхография оказалась самым быстрым и довольно точным методом в определении объема и массы железы. Используемые для этой цели методики основаны на измерении двух (высоты и ширины) или трех (высоты, ширины и толщины) линейных параметров органа.

На поперечной эхограмме измеряется ширина каждой доли (от точки А – место соприкосновения латерального контура железы и сонной артерии в горизонтальной плоскости — проводится линия до соприкосновения железы с трахеей В). Расстояние АВ автоматически высвечивается на экране и является шириной доли. Ширина перешейка — это расстояние от максимально выпуклого места С на перешейке до основания перпендикуляра, опущенного из этой точки на линии трахеи Д.

На продольной эхограмме измеряются два параметра — высота и толщина долей. Для определения высоты долей датчик устанавливается параллельно стволу сонной артерии; смещая его медиально, находят плоскость, проходящую через верхний и нижний полюсы доли — расстояние между полюсами и является высотой доли. Расстояние между наиболее отдаленными точками передней и задней поверхностей железы составляет толщину доли. Если при измерении толщины доли ошибки минимальны, то точность измерения ее высоты во многом зависит от опыта исследователя.

Объем доли Vg (см3 вычисляют по одному из уравнений.)

Уравнение для двух линейных параметров:

Vg = p/6*a*b2

Уравнение для трех линейных параметров:

Vg =p/6*a*b*c,

где а — высота, b — ширина, с — толщина, см, р = 3.14.

Объем доли можно определить и по формуле Brunn, где V правой или левой доли = 0.479 (фактор поправки)* a*b*c

Массу доли (г) определяют по формуле

M = pV g,

Где p = 1.06 г/см3 (общепринятая средняя плотность ткани щитовидной железы).

Измерение параметров осуществляется при включенном В-режиме, хотя возможно и в А/В или В/Д режимах в положении фиксированного изображения.

Для удобства при использовании метода, где требуется измерение трех линейных параметров, желательно применять режим двойной-В, при котором фиксируются два изображения.

При использовании этих уравнений затраты времени на определение объема и массы железы составляют 4-5 минут, так как измерения производит эхографист, а расчеты — компьютер прибора (если обеспечен программой).

Объем железы можно определить и на основе получения серии послойных номограмм каждой доли в отдельности с высотой среза 5 мм. Объем вычисляется по формуле (Rassmussen и Hjort):

V = p/3 (r1*r1r2*r2),

где r1 — радиус основания, r2 — радиус верхушки доли железы.

Разница между анатомическим и эхографическим определением объема и массы железы варьирует от ± 4 до ± 20%, а при использовании формулы Rassmussen и Hjort составляет менее 1-5%. Эта методика используется крайне редко, так как затраты времени составляют в среднем 5 часов.

Финальный объем и масса всей железы составляют сумму объемов и масс обеих долей.

Объем и масса железы коррелируют с возрастом, полом, весом пациента и в определенной степени с географическим регионом, где проводится исследование.

Средние групповые показатели объема и массы щитовидной железы у здоровых лиц женского и мужского пола в возрасте 4-70 лет в разных регионах мира варьируют и не могут применяться в качестве должных величин для сравнения с фактическими данными, полученными в других регионах. Следовательно, для объективного срав­ нения нужно пользоваться средними групповыми величинами объема и массы железы, полученными в регионе исследования.

Ультразвуковое исследование щитовидной железыСледует отметить, что, несмотря на то, что эхографический метод определения объема и массы железы является наиболее доступным, простым и довольно дешевым, он не может считаться абсолютно достоверным, однако на практике полученные данные вполне устраивают клинициста.

Ценную информацию о размерах железы можно получить и при определении площади и окружности.

Площадь и окружность можно определить двумя методами: эллиптическим, который включает мишень с эллиптической измерительной меткой, и методом очерчивания следа на экране. Методика измерения описана в инструкции к аппарату, расчеты окружности и площади воспроизводит на экране компьютер.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Патология

Эхография позволяет получить богатую информацию о различных патологических состояниях. Для патологически измененной железы характерны: отсутствие щитовидной железы (аплазия), уменьшение размеров железы (гипоплазия), локальное или диффузное увеличение, неровность контуров, изменение эхогенности структуры, наличие очаговых изменений повышенной или пониженной эхогенности, а также вовлечение в процесс близлежащих тканей.

Пороки развития

Врожденная патология щитовидной железы, которая может быть обнаружена при помощи эхографии, встречается редко.

Аплазия (отсутствие щитовидной железы) встречается крайне редко и диагностируется в раннем возрасте. При этом в должном месте или в близлежащих тканях специфичность тиреоидальной структуры не лоцируется, хотя она может находиться и в других органах, не доступных эхографическому исследованию. В подтверждении этого заключения могут помочь клиника и исследование гормонов щитовидной железы.

Гипоплазия (уменьшениеразмеров железы) встречается также редко. Железа меньше средних размеров, характерных для данного возраста и пола.

Ультразвуковое исследование щитовидной железыВрожденные (истинные) кисты встречаются намного реже, чем диагностируются, и считаются таковыми, если обнаруживаются в раннем детском возрасте.

На эхограмме это округлое или овальное образование с ровными четкими контурами и с абсолютно анэхогенным содержимым. Если истинная киста обнаруживается во взрослом возрасте, то ее следует дифференцировать от ложной кисты и узла с коллоидным содержимым, что иногда удается с большим трудом.

При усилении работы прибора и пальпации железы во время исследования при ложной кисте или коллоидном узле иногда удается лоцировать их содержимое в виде эхогенных взвешенных частиц. Современные приборы с высокоразрешающей способностью позволяют в 98-100% дифференцировать истинную кисту от ложной.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Повреждения

Эхографический интерес представляют закрытые повреждения, которые на эхограмме представлены в виде гематомы (образование овальной или неправильной формы с размытыми контурами) низкой эхогенности. Эхография очень информативна при динамическом наблюдении за эволюцией гематомы, процесса рассасывания, фибротизации, гнойного расплавления и образования ложных кист.

Из открытых повреждений для эхографической визуализации доступна лишь колотая рана железы, которая также сопровождается образованием гематомы.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Узловой зоб

Это заболевание, для которого характерно наличие очаговых изменений в виде единичных или множественных узлов. Узлы — одна из наиболее частых патологий, встречающихся при обзорном эхографическом исследовании щитовидной железы.

По данным Л. Сальвиати, G. F. Simeone и др. (1982) и нашим (1992), узелковые изменения щитовидной железы у женщин встречаются примерно в 3-3.5 раза чаще, чем у мужчин. Эта пропорция остается примерно такой же при доброкачественных и злокачественных опухолях.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Ультразвуковое исследование щитовидной железыУзел — это округлое, хорошо очерченное от окружающей ткани железы образование, которое в основном располагается в долях, очень редко в перешейке, может лоцироваться с 2 мм. Встречаются единичные и множественные узлы.

По эхогенности узлы могут быть разделены на анэхогенные (жидкие) — содержат только коллоид, гипоэхогенные (низкой плотности), гетероэхогенные (смешанные) — содержат коллоид и твердое вещество, гиперэхогенные (плотные) — содержат только твердое вещество. Края могут быть четкие, неровные, прерывистые, слабо выраженные.

Вокруг узлов может лоцироваться кайма шириной 1-2 мм — признак «ореола», который может быть полный и неполный ( прерывистый). Многие исследователи наличие «ореола» связывают со злокачественными изменениями в узле, однако патологогистологические исследования это не подтверждают. Следует отметить, что при злокачественных опухолях чаще встречается неполный (прерывистый) ореол. Выявление в щитовидной железе жидкостных образований в основном обусловлено коллоидным, геморрагическим и некротическим изменениями в пределах узелкового зоба. Схожесть эхографической картины приводит к гипердиагностике в пользу истинной кисты, что нередко является причиной пропуска злокачественного некроза.

Иногда множество разных размеров и эхогенности узелков (так называемый полинодозный узелковый зоб) бывает трудно дифференцировать от поражений при тиреоидите Хашимото. Однако при детальном осмотре ткани щитовидной железы при полинодозном зобе всегда можно найти участки неизмененной паренхимы железы, не содержащие узлы, что не бывает при тиреоидите Хашимото.

Диффузный зоб

При диффузном зобе щитовидная железа увеличена, контуры ровные, хорошо очерченные. При незначительном увеличении железы структура паренхимы и ее эхогенность, как правило, не меняются, тогда как при значительном увеличении структура становится крупнозернистой и ее эхогенность снижается.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Гипотиреоз

Встречается при ряде врожденных и приобретенных патологических состояний щитовидной железы, которые приводят к нарушению функционального состояния и способствуют уменьшению уровня содержания гормонов в крови.

К развитию гипотиреоза может привести также резко выраженный дефицит йода в окружающей среде.

Воспаление щитовидной железы

Остроотечный тиреоидит

Встречается редко. Эхографическая картина заключается в локальном увеличении одной доли, участка перешейка или в диффузном ее увеличении (последнее встречается очень редко). Отмечается болезненность области железы при надавливании зондом во время исследования. Эхогенность пораженного участка железы значительно ниже здорового. Через несколько дней после эффективного лечения параметры и эхогенность железы обычно приходят в норму.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Гнойный тиреоидит

Является следствием прогрессирования остроотечного тиреоидита и характеризуется ограниченным воспалительным процессом с гнойным расплавлением (абсцесс) ткани железы. Могут быть единичные и множественные. На эхограмме этот участок (или участки) лоцируется как эхонегативное округлой или овальной формы образование с нечеткими, иногда прерывистыми контурами.

Иногда при усилении работы прибора в крупных образованиях (абсцессах) удается лоцировать некротические массы в виде эхопозитивных включений. При стихании процесса на месте абсцесса лоцируется скопление эхогенной структуры (рубцовая ткань). Следует отметить, что очень трудно дифференцировать абсцессы от некрозов ткани щитовидной железы, ишемического инфаркта, ложных кист, возникших как следствие бывших кровоизлияний, и др. Иногда единственным отличием может служить присутствие при гнойном тиреоидите острой клиники.

Определенную помощь в дифференциации этих состояний может оказать пункционная аспирационная биопсия.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Подострый тиреоидит

Является редким поражением щитовидной железы, страдают чаще женщины, очень редко дети, в большинстве случаев развивается вскоре после вирусных инфекций. При этом щитовидная железа увеличена локально (чаще одна доля) или диффузно, контуры нечеткие, плохо отграничиваются от окружающих тканей, кожа над железой утолщена, низкой эхогенности.

Структура паренхимы неравномерно низкой эхогенности, однако абсцедирование ее участков обычно не наступает. Иногда в ложе долей может лоцироваться небольшое количество воспалительной жидкости, которая обычно рассасывается вместе с затиханием острого процесса.

Хотя продолжительность заболевания измеряется месяцами и даже годами, может отмечаться полное восстановление всех эхографических показателей, чем данное заболевание и отличается от острого гнойного тиреоидита. Однако в случаях рецидивов и упорного течения может наступить уменьшение (склерозирование) щитовидной железы с неравномерным повышением эхогенности.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Хронический тиреоидит

В группу хронического тиреоидита входят фиброзно-инвазивный (Риделя), лимфоцитарный (аутоиммунный, или болезнь Хашимото) и специфические. Фиброзно-инвазивный тиреоидит (Риделя) встречается очень редко у лиц старше 50 лет, преимущественно у женщин. При этом щитовидная железа увеличена диффузно, но иногда процесс может ограничиваться поражением одной доли. На начальном этапе контуры железы четкие, хорошо выделяются от окружающих тканей, кожа над железой не изменена.

Структура паренхимы высокоэхогенна, с неравномерным распределением сигналов разной интенсивности. В запущенных случаях контуры железы сливаются и прорастают в окружающие ткани, а структура паренхимы полностью теряет свою специфичность, гетерогенна, с преобладанием сигналов высокой эхогенности. Эту форму хронического тиреоидита легко спутать с рубцовыми изменениями или раковым поражением железы. Единственным отличием является то, что при раковом поражении в процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы. Окончательный диагноз за гистологическим исследованием.

Ультразвуковое исследование щитовидной железыЭтим заболеванием страдают чаще женщины в возрасте 40-50 лет, но может встречаться и в детском, и в юношеском возрасте. Протекает в двух формах — гипертрофической и атрофической.

Лимфоцитарный тиреоидит Хашимото, гипертрофическая форма

Характеризуется диффузным увеличением всей железы, хотя редко может сопровождаться увеличением лишь пирамидальной доли или перешейка.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Ультразвуковое исследование щитовидной железыКонтуры железы нечеткие, прерывистые, а в более поздние сроки почти не выделяются от окружающих тканей. Эхогенность железы гомогенно низкая, почти такая же, как у мышц шеи. Вся железа пронизана разной толщины и направленности эхогенными (фиброзными) нитями и мелкоточечными кальцификатами.

Специфичность структуры паренхимы железы отсутствует, чем и отличается от многоузлового зоба, при котором между узлами лоцируется неизмененная структура паренхимы железы.

Атрофическая форма

Атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита в основном встречается у лиц пожилого возраста, т.е. на фоне уже гипоплазированной железы. Эхографическая картина в целом такая же, как при гипертрофической форме.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Опухоли

Доброкачественные опухоли

К часто встречающимся доброкачественным опухолям относят аденому, а кредко встречающимся — липому, миому, фиброму, тератому, гемангиому и параганглиому.

Аденома

Встречается в виде единичных или множественных узлов и составляет примерно 15-17% от общего количества узелковых образований.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Аденоматозный узел

Это округлое, разных размеров (от 0.5 см и более), хорошо контурированное, низкой или высокой гомогенной эхогенности образование, которое в основномлокализируется в долях и очень редко в перешейке. При склеротических, деструктивных изменениях эхогенность узла становится гетерогенной, а в центре могут образоваться кальцификаты, которые иногда оставляют акустическую тень.

В более 50% случаев вокруг узла лоцируется гипоэхогенный (1-2 мм) полный ореол. В тех редких случаях, когда эхогенность структуры узла не выделяется из общей структуры паренхимы железы, гипоэхогенный ореол оказывает существенную помощь в распознавании и дифференциации аденоматозного узла.

При полинодозном поражении щитовидная железа может иметь нормальные размеры при наличии мелких узлов и большие размеры при наличии крупных узлов. Характерна диффузная узелковая негомогенность железы, т.е. присутствуют узлы разных размеров и эхогенности.

Следует отметить, что эхография на современном этапе развития не позволяет дать качественную оценку изменения узла на уровне гистологических форм. В дифференциальной диагностике помогают клиника и пункционная аспирационная биопсия.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют небольшую часть заболеваний и в целом встречаются очень редко.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Ультразвуковое исследование щитовидной железыЭхографическая картина полиморфна, так как злокачественная опухоль может иметь форму узла различной эхогенности с наличием или без наличия прерывистого ореола и жидкостных образований.

Однако в большинстве случаев злокачественные образования эхографически выявляются в виде солидных структур и представляют собой участки неоднородной эхогенности с размытыми прерывистыми границами. Нередко по периферии узла лоцируются кальцификаты в виде линейных или точечных плотных структур, редко дающие акустическую тень. К сожалению, чаще всего рак щитовидной железы пропускается под видом деструктивных (распада) узлов. Эхокартина начальных форм рака очень затруднена, так как ничем не отличается от многих состояний, имеющих доброкачественный характер.

Метастазы в щитовидной железе встречаются очень редко в виде очаговых разных размеров и эхогенности образований, которые дифференцировать от зобных и аденоматозных трудно или почти невозможно.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Ультразвуковое исследование щитовидной железыТаким образом, эхография в реальном масштабе времени является единственным визуальным методом, позволяющим быстро и безболезненно для больного изучить состояние нормы и патологии щитовидной железы, получить быструю, ценную информацию об очаговых и диффузных структурных изменениях паренхимы, состоянии контуров, определить объем, площадь и массу щитовидной железы. Незаменимый метод при массовом обследовании населения, особенно в эндемических зобных зонах. Следует считать его ведущим и приоритарным в обследовании щитовидной железы.

Эхография позволяет вести эффективное визуальное динамическое наблюдение за состоянием жидкостных и плотных образований в паренхиме железы, наблюдать за больными, подвергшимися лучевой терапии в области шеи и головы, с целью выявления рецидива рака после гемитиреоидэктомии.

Является ценным и эффективным путеводителем при проведении пункционной аспирационной биопсии с целью диагностики или лечения.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

17 + 4 =

Спасибо!

Теперь редакторы в курсе.