Ультразвуковое исследование брюшной полости

Ультразвуковое исследование брюшной полостиДля ультразвукового исследования брюшной полости и её органов применяются приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные линейными, конвексными, секторными и специальными зондами с частотой сканирования 2.6, 3.5, 5 и 7.5 МГц.

В настоящее время существуют четыре вида ультразвукового исследования:

  • наружное,
  • через промежность,
  • внутриполостное,
  • интраоперационное.

Из-за отсутствия в комплектности базового прибора специальных зондов для эндокавитарного и интраоперационного исследования на практике чаще всего используется методика наружного исследования, на ней мы остановимся подробнее.

Существуют различные подходы к методике наружного эхографического исследования брюшной полости и её органов, однако в любом случае следует соблюдать определённые методологические правила, которые позволяют максимально приблизиться к желаемому результату: общий обзорный осмотр брюшной полости позволяет оценить состояние кожи и подкожной жировой клетчатки, выявить грыжи и расхождения мышц передней брюшной стенки, состояние париетальной брюшины и наличие свободной жидкости в брюшной полости; целенаправленное исследование отдельных органов брюшной полости позволяет оценить положение органа, его топографо-анатомическое отношение к соседним органам, подвижность, форму, контуры, размеры, состояние сосудов, протоков, стенок, а также состояние эхогенности ткани органа в виде очаговых или диффузных изменений; детальный прицельный осмотр позволяет производить исследование болезненных участков, пальпируемых образований и осмотр органов с предполагаемым заболеванием.

Брюшина

Брюшина в целом в норме не лоцируется. Иногда на уровне передней стенки живота удается дифференцировать париетальную брюшину в виде узкой эхогенной полоски. При больших асцитах в виде такой же эхогенной полоски возможна локация висцеральной брюшины петель кишечника.

Патология

Повреждения брюшины

Самостоятельные повреждения брюшины встречаются редко. Эхографический интерес представляет сочетание с ранением или травмой внутренних органов для определения характера повреждения, наличия внутреннего кровотечения, перитонита и др.

Кровотечение в брюшной полости

Может быть обнаружено при закрытых травмах внутренних органов, чаще всего при разрывах кишечника с брыжейкой, печени и селезенки, а также при апоплексии яичника и разрыве трубной беременности.

Ультразвуковое исследование брюшной полостиВ первые часы после травмы жидкая кровь обнаруживается в брюшной полости в виде анэхогенных скоплений, которые в зависимости от изменения положения тела могут менять место и форму. После 24-48 часов с наступлением процесса реорганизации излившаяся кровь меняет свою форму и эхогенность. Лоцируются разных размеров эхогенные плавающие или фиксированные к кишечнику образования (сгустки).

Гематома

Ультразвуковое исследование брюшной полостиСвежая (посттравматическая либо возникшая вследствие нарушения свертывающей системы) гематома лоцируется как анэхогенное образование разных размеров, неопределенной формы и с нечеткими контурами. Процесс старения может протекать в двух фазах: на периферии образуется слабоэхогенная капсула, а посередине округлая анэхогенность — ложная киста, которая в некоторых случаях нагнаивается и превращается в абсцесс. Для второй фазы характерны уменьшение гематомы в размере и повышение ее эхогенности с появлением элементов кальцификации.

Заболевания

Асцит

Это скопление большого количества жидкости в брюшной полости. Частыми причинами асцита являются: заболевания сердца, перикарда, почек, алиментарная дистрофия в ее отечной форме, застой в системе воротной вены вследствие цирроза печени или острого гепатита, рак брюшины, карцинома яичника и др.

Следует отметить, что в брюшной полости в норме находится небольшое количество жидкости, в частности у женщин в позадиматочном пространстве и периовариально перед менструацией.

Чистая неинфицированная асцитическая жидкость лоцируется в виде анэхогенных зон, в лежачем положении накапливается в первую очередь вокруг и в воротах печени, в ложе желчного пузыря. При увеличении объема жидкость распространяется на боковые части живота, малый таз и пространство Моррисона. Для обнаружения небольших количеств жидкости исследование проводится в разных положениях тела и стоя. На фоне большого количества асцитической жидкости хорошо лоцируются даже небольших размеров печень, плавающий желчный пузырь с утолщенными удвоенными контурами, петли кишечника с их перистальтикой, аппендикулярный отросток, матка, трубы и яичники. Часто на фоне жидкости можно увидеть плавающие эхосигналы (фибрин). При инфицировании жидкость меняет свою эхогенность в сторону повышения, а на ее фоне лоцируется скопление мелких и более крупных эхогенных плавающих сигналов (гной).

Следует уделить должное внимание хорошей регулировке (контраста и света) аппарата, подбору адекватного месту сканирования зонда, ибо можно искусственно создать иллюзию наличия или отсутствия жидкости в брюшной полости.

Асцит следует дифференцировать от ряда жидкостных образований, таких, как большие кисты яичников, гигантских миксом, эхинококковых кист кишечника, брыжейки, липоматоза и других, которые иногда могут занимать всю брюшную полость, не позволяя увидеть внутренние органы, и, к сожалению, часто таким больным приписывается декомпенсированный цирроз печени. Правда, при помощи эхографии всегда удается исправить эту ошибку. Для дифференциации следует обследовать больного в положении на животе через поясничную область и боковые межреберные промежутки. При этом всегда можно обнаружить внутренние органы и некоторые специфические особенности образований, принимаемых за асцит.

В последнее время при помощи эхографии делаются попытки разграничить асцит доброкачественного и злокачественного происхождения, особенно когда невозможно выявить место ракового поражения. Считается, что если при доброкачественном (цирроз) асците стенка желчного пузыря всегда утолщенная (до 4 мм и более), с удвоенным контуром и наличием холестериновых камней или осадка(правда, это может зависеть от длительности асцита), то при злокачественных образованиях в 97% стенка пузыря одинарная, толщина ее не превышает 3 мм, отсутствует или является находкой холестаз в желчном пузыре. При раковом асците петли кишечника расширены, ригидны, без видимой перистальтики.

Однако эти данные нуждаются в проверке на большом клиническом материале.

Эти предположения может подтвердить цитологическое и лабораторное исследование асцитической жидкости.

Ультразвуковое исследование брюшной полости

Воспаление брюшины (перитонит)

Воспаление брюшины может быть острое или хроническое. По характеру распространения воспалительного процесса на поверхности брюшины различают: перитониты отграниченные и диффузные (разлитой).

Диффузный перитонит

Диффузный перитонит может быть местным, если занимает одну анатомическую область живота и располагается в непосредственной близости от источника инфекции (острый деструктивный аппендицит, острый холецистит, панкреатит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, травма кишечника), и распространенным, если занимает несколько анатомических областей живота, то есть когда имеется несколько инфекционных источников. Поражение всей брюшины называют общим перитонитом. В клинической практике встречаются и перитониты неясной этиологии, когда очаг инфекции не выявляется и на операционном столе.

Эхографическая картина диффузного перитонита (местного или распространенного) зависит от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс. На начальном этапе брюшина мелкозернисто уплотнена, имеет белесоватый оттенок и присутствует симптом эхоотражения от уплотнённой стенки брюшины, из-за чего бывает трудно визуализировать внутренние органы. В разных отделах брюшной полости выявляется жидкость (транссудат или гной), дифференциация представляет трудность.

Ультразвуковое исследование брюшной полости

Отграниченные перитониты (абсцессы)

Эхографическая диагностика отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости представляет значительные трудности и требует от специалиста большого навыка в определении локализации и правильной интерпретации выявленной патологии. Для этого следует соблюдать определенные правила:

  • Хорошо знать топографическую анатомию этажей брюшной полости, перитонеальных и ретроперитонеальных пространств — мест, где чаще всего могут быть выявлены скопления жидкости.
  • При исследовании следует использовать всевозможные положения тела человека, насколько это позволяет состояние его здоровья.
  • Для улучшения визуализации надо использовать физиологические окна (печень, селезенку, мочевой пузырь и др.).
  • Для ориентации надо использовать близлежащие к очагу анатомические образования (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, крупные сосуды, петли кишечника, селезенка, мочевой пузырь, матка и др.).
  • Для правильной эхографической трактовки обнаруженного скопления жидкости следует провести сопоставление с клиническими данными больного на день исследования.

Несмотря на определенные сложности, при наличии навыка у исследователя эхография является единственным методом, позволяющим без особого труда диагностировать абсцессы брюшной полости. Лучше визуализируются правая половина брюшной полости и левый нижний квадрант. Диагностика абсцессовлевого верхнего квадранта несколько затруднительна, мешают поперечноободочная кишка и желудок, особенно если имеется содержимое, а также селезенка в случае ее увеличения.

Ультразвуковое исследование брюшной полостиОтграниченные абсцессы брюшной полости делятся по клиническому течению на острые и хронические; по расположению на поддиафрагмальные и подпеченочные — располагаются в верхнем этаже брюшной полости; межкишечные — их локализация может быть самой различной; малого таза — локализуются: у мужчин в прямокишечно-пузырном, у женщин — в прямокишечно-маточном углублениях (Дугласово пространство).

Эхографическая картина полиморфна и во многом зависит от причины, приводящей к развитию абсцесса, и его эволюционной стадии.

Острый абсцесс

Независимо от места локализации, это овально-удлиненное эхонегативное образование с неправильными углами, со слабо очерченной периферией (контуры) и менее эхогенной серединой. Иногда удается лоцировать плавающие мелкоточечные эхогенные включения (гной). Острый абсцесс может закончиться полным рассасыванием или перейти в хроническую стадию.

Хронический абсцесс

В процессе эволюции эхогенность меняется в сторону повышения. Образуется толстая эхогенная капсула, содержимое полиэхогенно, то есть присутствуют очаги высокой и низкой эхогенности, а иногда и кальцификаты.

Правый поддиафрагмальный абсцесс

В классическом варианте располагается между эхогенной полоской диафрагмы и капсулой печени.

Следует дифференцировать:

— от абсцесса, расположенного в печени непосредственно под капсулой. При этом лоцируется неровность контуров капсулы, при изменении положениятела не меняет свою форму, лишь иногда можно заметить движение гнойного содержимого;

— от наличия жидкости в синусе плевральной полости. Последняя при изменении положения тела, особенно в стоячем положении больного, меняет свою форму и положение;

— от неосложненных простых или эхинококковых кист — отсутствует острая клиника;

— от опухолей, расположенных на диафрагмальной поверхности печени, и др.

Ультразвуковое исследование брюшной полости

Левый поддиафрагмальный абсцесс

Ультразвуковое исследование брюшной полостиВстречается очень редко и представляет большие диагностические трудности.

Для исследования применяются всевозможные варианты сканирования. Чаще удается обнаружить при интеркостальном сканировании.

Следует дифференцировать:

— от желудка с наличием небольшого содержимого. После применения водной нагрузки (2 стакана воды) содержимое желудка приводится в движение, тогда как абсцесс не меняет свое положение и форму;

— от расширенных петель кишечника при высокой непроходимости, особенно когда отсутствует перистальтика;

— от кист и дивертикул кишечника;

— от высоко расположенных кист левого яичника при отсутствии селезенки.

Во всех случаях помогают информация о возможной причине инфицирования и острая клиника.

Межкишечные абсцессы

Эхографическая диагностика межкишечных абсцессов иногда очень затруднительна из-за присутствия ряда факторов (большое количество переплетенных петель тонкого кишечника, парез кишечника, приводящий к неравномерным расширениям петель, эхоотражение от газа и стенок кишечника и др.).

Ультразвуковое исследование брюшной полостиИногда при активном надавливании можно найти болезненную локализацию абсцесса. Обследование следует проводить в разных положениях тела и разными методами сканирования. Лучшие результаты получают при применении мультигерцевого зонда и повторных исследованиях.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства)

Встречается довольно часто, причинами являются деструктивные формы острого аппендицита, гнойные гинекологические заболевания и перенесенный гнойный разлитой перитонит. Эхография считается высокоэффективным методом выявления и дифференциации гнойных очагов в этой области.

Ультразвуковое исследование брюшной полостиИ, несмотря на это, возникает вопрос дифференциации от состояний, похожих на абсцесс, таких, как:

— разрыв трубы при внематочной беременности,

— разрыв фолликулярной кисты,

— инфицирование кисты,

— апоплексия яичника,

— пиосальпинкс,

— уретероцеле, истинные и ложные дивертикулы мочевого пузыря,

— наличие небольшого количества крови после травмы,

— наличие небольшого количества жидкости перед менструацией и другие состояния.

Каждое из этих состояний имеет определенную клиническую картину, а их эхокартины описаны в соответствующих разделах.

Эхография является высокоинформативным методом диагностики большинства послеоперационных жидкостных (абсцессов) и плотных (инфильтратов) образований брюшной полости, дает возможность определить их локализацию, следить за динамикой их развития, осуществлять контроль, включая пункционную биопсию, помочь хирургу в выборе правильной тактики лечения (консервативное или хирургическое).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

девятнадцать − девятнадцать =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: