Стресс эхокардиография

Стресс-тесты, или нагрузочные пробы, применяются в кардиологии с целью диагностики коронарной ишемии миокарда и имеют большое значение в оценке прогноза и при принятии решения в выборе тактики ведения больных.

Выполнение ЭхоКГ во время стресс-теста впервые было описано в 1972 году R. Rost и соавторами, проводившими исследование в М-режиме.

Двухмерную ЭхоКГ для стресс-теста впервые применили L.S. Wann с соавторами в 1979 г. Они использовали ее в сочетании с велоэргометрией. В дальнейшем для индуцирования ишемии при стресс-ЭхоКГ были предложены фармакологические тесты с дипиридамолом (L. Erbel и соавт.), добутамином (C. Berthe и соавт.), чреспищеводной электростимуляцией (E. Picano и соавт.) и ряд других. Накопленный за эти годы опыт применения стресс эхокардиографию и многочисленные исследования, сформировавшие доказательную базу целесообразности и высокой информативности данного метода, сделали его одним из основных для углубленной диагностики ишемической болезни сердца (ИБС).

Основополагающий принцип стресс эхокардиографии

Основополагающий принцип, обосновывающий применение стресс-ЭхоКГ, заключается в том, что при развитии коронарной ишемии в миокарде левого желудочка возникает нарушение его сократимости в зоне, соответствующей бассейну стенозированной коронарной артерии. Нарушения локальной кинетики, связанные с ишемией, появляются после нарушения кровотока по коронарным артериям (но раньше стенокардических болей и изменений на ЭКГ!) и имеют преходящий характер. В жизнеспособном миокарде, находящемся в состоянии хронической ишемии, сохраняется инотропный резерв, и частичное или полное восстановление кровотока, приводящее к уменьшению или устранению ишемии, сопровождается динамикой локальной сократимости. Регистрация ответа отдельных сегментов миокарда левого желудочка на нагрузку и изменение коронарного кровотока и является задачей, решаемой в ходе стресс-ЭхоКГ.

Стресс эхокардиография — комплексный метод, при котором в процессе выполнения нагрузочного теста одновременно осуществляется эхокардиографическая визуализация сердца и регистрация ЭКГ.

Показания к стресс эхокардиографии

  1. Диагностика ИБС:
  • наличие на исходной ЭКГ изменений, делающих невозможной адекватную интерпретацию ЭКГ во время нагрузки (внутрижелудочковых блокад, гипертрофии левого желудочка с вторичными из- менениями сегмента ST, синдрома WPW, желудочковой электро-кардиостимуляции и др.);
  • безболевая ишемия миокарда;
  • сомнительные результаты нагрузочной ЭКГ-пробы;
  • отрицательный результат нагрузочной ЭКГ-пробы при клинических подозрениях на наличие стенокардии.
  1. Оценка функциональной значимости поражений основных коронарных артерий.
  2. Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости миокарда:
  • после перенесенного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома (диагностика «спящего» (гибернирующего) миокарда, выявление участков миокарда, подверженных опасности ишемического повреждения);
  • при хронических формах ИБС;
  • перед процедурами реваскуляризации сердца.
  1. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирования, ангиопластики, стентирования коронарных артерий).
  2. Оценка эффективности медикаментозной терапии.
  3. Оценка прогноза течения ИБС.
  4. Оценка степени риска развития осложнений:
  • при операциях на сердце, аорте, легких;
  • при проведении тяжелых несердечных операций.
  1. Клапанные пороки:
  • оценка влияния физической нагрузки на бессимптомно протекающие клапанные пороки для установления сроков оперативного вмешательства.
  1. Кардиомиопатии:
  • оценка сократимости при дилатационной кардиомиопатии;
  •  исследование градиента давления в выносящем тракте левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией.
  1. Для решения вопросов экспертизы трудоспособности.

Противопоказания

Абсолютные:

  • острый инфаркт миокарда при сроке менее 2 дней от начала заболевания;
  • нестабильная стенокардия;
  • неконтролируемые нарушения ритма, сопровождающиеся симптомами или гемодинамическими расстройствами;
  • критический аортальный стеноз;
  • острый миокардит или перикардит;
  • острое расслоение аорты;
  • прогрессирование сердечной недостаточности;
  • тромбоэмболия легочной артерии, инфарктная пневмония;
  • аллергические реакции на препараты (при фармакологическом тесте), используемые при стресс-ЭхоКГ.

Относительные:

  • стеноз ствола левой коронарной артерии;
  • стенозирующие клапанные пороки;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • аневризма сердца или сосудов;
  • тахиаритмии или брадиаритмии;
  • высокая степень АВ-блокады;
  • психические расстройства;
  • острые лихорадочные заболевания.

Методика проведения стресс эхокардиографии

Организация стресс эхокардиографии подразумевает выполнение ряда обязательных требований, предъявляемых к аппаратуре, персоналу и месту проведения исследования.

Для выполнения стресс эхокардиографии, используют современные ультразвуковые системы, в которые интегрировано специальное программное обеспечение для представления и обработки данных. Предлагаются рабочие станции, совместимые со стандартными ультразвуковыми системами соответствующего уровня. Запись изображений, полученных в стандартных позициях в покое и на различных ступенях нагрузочного теста в режиме реального времени, ведется с синхронной регистрацией ЭКГ (режим кинопетли), что позволяет затем анализировать их путем сопоставления на экране монитора (side-byside comparision).

Чрезвычайно важными техническими моментами являются возможность записи всех этапов стресс-ЭхоКГ на видеомагнитофон и наличие большого объема памяти для архивирования изображений, получаемых во время исследования. Повышение информативности метода достигается при использовании цветовой тканевой допплерографии, техники автоматического определения эндокарда, модулирования анатомического М-режима, методов colorkinesis и Strain Rate, контрастной эхокардиографии.

При проведении стресс эхокардиографии необходимо участие не менее 3 человек: двух врачей и ассистирующей медицинской сестры. Врачи — это высококвалифицированный специалист по функциональной диагностике, имеющий специальную подготовку по ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ, и врач-кардиолог, владеющий методикой проведения нагрузочных тестов.

Весь персонал, принимающий участие в исследовании, должен быть обучен оказанию реанимационной помощи, а кабинет — оснащен приборами и лекарственными препаратами, необходимыми для оказания экстренной медицинской помощи в полном объеме.

Для адекватного проведения ЭхоКГ кабинет должен быть затемнен.

Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ в значительной степени зависит от качества выполнения пробы и от опыта исследователя в интерпретации полученных данных. И медицинский персонал, и пациенты должны иметь достаточное пространство для свободного перемещения и проведения нагрузочного теста.

Нагрузочный тест

Для проведения стресс-ЭхоКГ могут быть использованы практически все существующие нагрузочные пробы. Тип нагрузочного теста выбирают в зависимости от поставленных задач и клинической ситуации. Так, для выявления ИБС и стратификации степени риска у больных после острого инфаркта миокарда, а также для определения толерантности к физической нагрузке предпочтительнее использовать тесты с динамической нагрузкой, а жизнеспособность миокарда и периоперативные риски лучше могут быть оценены при фармакологических пробах.

Динамическую нагрузку осуществляют с использованием велоэргометра или тредмила. Считается, что нарушения локальной кинетики, возникающие во время динамической нагрузки, сохраняются в течение 1–5 минут, а при многососудистом поражении коронарного русла и дольше.

Нагрузка на тредмиле для физически нетренированных и пожилых людей является более привычной, более физиологичной и не провоцируетрадикулярных болей, обусловленных неудобным положением сиденья на велоэргометре. Основным недостатком нагрузки с тредмилом является то, что получение изображения невозможно во время выполнения самого теста.

Поэтому при проведении стресс-ЭхоКГ с тредмилом необходимо сначала провести запись стандартных эхокардиографических позиций в положении «лежа» (в покое), а затем — после прекращения нагрузки и в восстановительном периоде.

Основным преимуществом нагрузки с велоэргометром является возможность записи изображений непосредственно во время и на пике нагрузки. В положении «сидя» довольно часто невозможно получить изображение из парастернального доступа, поэтому можно ограничиться записью только из верхушечного доступа. Однако лучшая визуализация сердца достигается при использовании велоэргометрии в положении «лежа».

Сигналом к окончанию теста на тредмиле является высокая частота сердечных сокращений (ЧСС), показания ЭКГ и другие общепринятые критерии прекращения нагрузочных проб, поскольку визуализация локальной сократимости миокарда во время нагрузки не производится. При велоэргометрии же «конечной точкой» исследования должно стать развитие у пациента именно нарушений локальной сократимости, так как эти нарушения возникают раньше, чем появляются стандартные критерии остановки теста.

Полагают, что возникновение нарушений сократимости миокарда в трех и более сегментах служит критерием остановки теста.

Фармакологические пробы

До 42% больных не могут адекватно перенести физическую нагрузку. У таких больных могут быть применены фармакологические пробы. Все наиболее широко используемые препараты достаточно безопасны и не вызывают существенных побочных эффектов.

Стресс эхокардиография с добутамином — одна из самых широко применяемых методик в мире. Добутамин — агонист β1-рецепторов — имитирует физическую нагрузку, увеличивая сократимость сердечной мышцы, ЧСС, повышая АД, что приводит к увеличению потребности в кислороде. Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и способностью коронарных артерий доставлять его приводит к ишемии участка миокарда и локальным нарушениям его сократимости, которые и могут быть выявлены с помощью ЭхоКГ.

Стресс эхокардиография с дипиридамолом — метод, основанный на синдроме «обкрадывания». Дипиридамол — мощный вазодилататор. Тест проводят с увеличением доз препарата, на каждой ступени оценивая нарушения сократимости миокарда. Если нарушения сократимости не появляются и ЧСС остается ниже 120 уд./мин, то для достижения необходимой ЧСС дополнительно вводят до 1 мг атропина или проводят изометрическую нагрузку. Через 2 минуты после окончания инфузии дипиридамола внутривенно вводят 240 мг аминофиллина, который является антидотом дипиридамола. Часто нарушения сократимости, ангинозный приступ и/или изменения на ЭКГ возникают именно во время введения аминофиллина.

Стресс эхокардиография с аденозином — исследование, аналогичное тесту с дипиридамолом. Однако при введении аденозина могут наблюдаться нарушения проводимости.

Источник: health-medicine.info

Опрос:

Принимаете ли Вы поливитамины?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...
Стресс эхокардиография
5 (100%) проголосовало 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

восемнадцать + 11 =