Способы лечения варикоцеле

Способы лечения варикоцеле

Фото: www.retas.ru

До настоящего времени предложено более 80 способов лечения варикозного расширения семенного канатика. Еще А. П. Фрумкин (1924) писал, что предложено и предлагается, по сей день огромное количество всевозможных методов оперативного лечения варикоцеле.

Каждый предлагаемый метод называется радикальным, применяется на ряде больных и снова заменяется иной модификацией, еще более радикальной, рождающей не менее радикальное предложение.

варикоцелеМногообразие способов лечения варикоцеле обусловлено, во-первых, отсутствием единого взгляда на этиологию и патогенез заболевания; во-вторых, нередким рецидивом заболевания. Необходимо отметить, что внедрение современных методов лечения, в том числе и лапароскопических — лигирование, клипирование или пересечение ячковых вен с применением метода «Лигашу», требует владения навыками соответствуюещй оперативной техники и дорогостоящего оборудования (В.И. Степанов, З.А. Кадыров, 2001).

Предложенные раннее и разработанные в последние десятилетия способы операции при варикоцеле условно нами разделены на 3 группы.

уменьшение размеров мошонкиВ первую группу отнесены способы, преследующие уменьшение размеров мошонки (Hartmann I., 1907), использование оболочек яичка, семенного канатика или аллопластических материалов с целью создания внутреннего суспензория (Дунчик В.Н., 1961 ; Нечипоренко А.З., 1964; Franke F., 1927).

В настоящее время доказана неэффективность этих способов операции из-за развивающихся рубцовых изменений вокруг яичка и семенного канатика, которые резко нарушают гемодинамику органов мошонки и отрицательно влияют на сперматогенную функцию яичек.

Вторую группу составили способы лечения, связанные с резекцией вен лозовидного сплетения (Знаменский М.С., 1932), перевязкой яичковой артерии и вены (Palomo А., 1949), пересечением яичковой вены (Ivanissevich 0., Gregorini Н., 1918; Ivanissevich 0., 1922, 1924, 1937, 1939, 1942, 1960, 1961) и созданием сосудистых анастомозов между яичковой и подвздошной венами (Лопаткин Н.А., 1973).

Однако рецидив варикоцеле даже после наиболее распространенной операции по Иваниссевичу послужил причиной возникновения новых способов лечения, которые составили 3-я группу.

Достижения медицинской техники позволили осуществить суперселективные катетеризации сосудов и одновременно применять склерозирующие препараты (Belgrano Е., Puppo P., Quatrini S. et al., 1984; Laccarino V., 1977, 1980) и различные баллончики, спирали, губки (Muiray R., Mitchell S., Kabir S et al., 1976) с целью исключения кровотока по яичковой вене.

Вместе с тем ограниченные показания к применению склеротерапии и окклюзии яичковой вены при варикоцеле, частые осложнения и, самое главное, рецидивы до 1 6 % (Riedl P., Kumpan W., MaierU. et al., 1985) определяют несовершенство этих способов лечения.

Способ операции при варикоцеле, преследующий резекцию мошонки, применение различных гофрирующих швов на мошонку с целью уменьшения ее размеров, ношение суспензория (Згоник Ю.М., 1985; Еургузов О.Н., 1983; Тлатов С Б . , 1959; Hartmann Н., 1907) носит исторический характер. Применение аллопластических материалов (лавсан, капрон, леска и прочее) с целью создания суспензория рассматривают как этап развития оперативного лечения (Гуткин Х.Г., 1965; Дунчик В.Н., 1961).

Многие авторы для создания внутреннего суспензория использовали оболочки яичка (Гребенщиков Г.С., 1939; Кристосдурян Т.Л., 1958; Суворов B.C., 1941 ; Parone В., 1899). Другие предлагали использовать в качестве суспензория фасциальную муфту семенного канатика, укреплять его влагалищной и собственной оболочкой яичка. М.П. Касаткин (1951) рекомендовал выкраивать из собственной оболочки две полоски и операцию заканчивать по Винкельману.

Дальнейшие поиски привели к тому, что с целью создания внутреннего суспензория стали укреплять только фасциальную муфту (Нечипоренко А.З., Нечипоренко Н.А., 1968). Собственная оболочка яичка оставалась сохранной. Но и при этой модификации в 1/3 наблюдений отмечены рецидивы заболевания.

Одним из вариантов по созданию внутреннего суспензория явилось подвешивание яичка к наружному паховому каналу (Franke F., 1927) . Нижняя мошоночная связка сшивалась с лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, яичко подвешивалось вниз «головой». Однако эти операции в практической медицине широкого распространения не нашли ввиду недостаточной эффективности лечения. Обширные склеротические процессы, нарушающие питание яичка после пластических операций на оболочках яичника, навели некоторых авторов на мысль использовать для создания внутреннего суспензория мышцу, поднимающую яичко. Одновременно производили укрепление этой мышцы, так как слабость ее является одной из причин развития варикоцеле. Одним из способов укрепления мышцы, поднимающей яичко, явилось наложение гофрирующих швов (Голяницкий И.А., 1925).

Неэффективность операций по созданию внутреннего суспензория привели к попыткам изменения положения семенного канатика с целью ликвидации варикоцеле.

Isnardi L. (1921) рекомендовал петлю семенного канатика проводить через отверстие в апоневрозе косой мышцы живота, другой автор (Zonevon Manteuffel W., 1922) , убедившись в несостоятельности предложенной операции, рекомендовал семенной канатик и яичко проводить через щель между внутренней и поперечной мышцами живота. Но ни одна из предложенных операций по лечению варикоцеле не нашла широкого применения.

Попытка модифицировать эти способы лечения путем укладывания семенного канатика между брюшиной и мышцами брюшного пресса с последующей фиксацией к мышце и дополнительной дубликатурой из апоневроза (Faminski Е., 1925) не дали положительного результата.

А.Л. Фисанович (1933) подверг критике операцию, преследующую пересечение мышцы, поднимающей яичко, обертываение этой мышцей семенного канатика и вновь подшивание ее к яичку. Он считал, что фиброзные изменения мышечных волокон не препятствуют развитию или прогрессированию варикоцеле.

Имеются сведения (Воскресенский М.П., Шапиро В.А., 1965; Козлов Ф.А.,1958) о видоизменении операции Isnardi L. (1921) путем укладывания семенного канатика между листками апоневроза с последующей пластикой по Бассини и фиксацией яичка к мышце, поднимающей яичко. И все же эти методы лечения оказались малоэффективными, ибо связаны с изменением анатомических взаимоотношений стенок пахового канала и семенного канатика и в настоящее время не применяются.

Более 200 лет тому назад Barrou (цитируется по М.С. Знаменскому, 1932) впервые предложил резекцию вен при варикозном расширении вен семенного канатика. Успех операции зависел оттого, насколько новые сосудистые пути справятся с предъявленными требованиями. Пытаясь улучшить результаты лечения, Campbell М. (1928) рекомендовал после резекции сшивать концы вен между собой.

Дальнейшие попытки поиска радикального способа лечения привели к фиксации одного из концов резецированных вен семенного канатика к верхнему полюсу яичка, а другого — к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Или один конец пересеченных вен проводить через отверстие апоневроза наружной косой мышцы живота внутрь и подвешивать к верхнему полюсу яичка (Ризваш С. И., 1937).

Существовал метод резекции вен семенного канатика в области пахового кольца, подвешивание их к апоневрозу наружной косой мышцы живота с наложением кисетного шва на мошонку. В отличие от других Ferrara L, FrontictLLi С, Garavoglia М. (1975) после резекции вен предлагали подвешивание яичка к внутренней косой мышце живота из пахового доступа. Одна из первых операций по пересечению и перевязке внутренней яичковой вены предложена Levis в 1906 г. Им же было указано, что пересечение яичковой артерии не опасно для яичка при варикоцеле. Имеется работа (Дементьев И.К., 1925), в которой рекомендовано с целью сохранения артериовенозного баланса вместе с артерией пересекать и вену яичка.

Palomo А. (1949) предложил перевязку артерии и вены при варикоцеле в пределах пахового кольца. Предложенная операция по пересечению артерии и вены нашла самое широкое применение в практической медицине, особенно в Южной Америке. В том же году была предложена операция пересечения яичковой вены после вскрытия пахового канала (Bernardi R., 1958).

В дальнейшем операция была несколько модифицирована. Пересечение яичковой артерии и вены осуществлялось на уровне подвздошных сосудов (RobbW.A., 1955). Несмотря на удовлетворительные результаты, после операции Palomo часто наблюдали атрофию яичка (Harrison R.M., 1949). В связи с этим некоторые авторы (Иванов Е.П., Худина Т.В., 1983) высказывали мнение о необязательной перевязке яичковой артерии при операции Palomo.

Ряд авторов (Дунчик В.Н., 1961; Ерохин А.Н., 1979; Рыбаковский Н.И., 1966, Шевкуненко В.Н., 1963; Яковенко В.В., 1955) считают, что варикозное расширение вен сменного канатика есть результат ретроградного тока крови по веноанастомозу мышцы, поднимающей яичко, и в связи с этим рекомендовали перевязку именно этой вены.

Далее было разработано несколько новых методов лечения варикоцеле. В частности, создание венотестикулярного анастомоза (Ichgami К., 1970) с целью разгрузки левой почечной вены при гипертензии в ней и соответственно для устранения ретроградного тока по яичковой вене. Одной из модификаций по созданию анастомоза для ликвидации ретроградного сброса в лозовидное сплетение и обеспечения коллатерального оттока из левой почки, явилось создание анастомоза между яичковой и подвздошной венами (Лопаткин Н.А., 1973).

Обязательное условие выполнения этой операции – это наличие диаметра яичковой вены не менее 0,5 см. Для предупреждения тромбоза в области анастомоза было предложено орошать операционное поле гепарином (Бытка П.Ф., Крипе Г.М., 1976). Считают, что органическое поражение левой почечной вены являются показанием к операции по созданию яичко-бедренного анастомоза. В случае пониженного давления в яичковой вене показана операция Иваниссевича (Тиктинский О.Л., 1985).

Следует отметить отсутствие литературных источников об эффективности анастамозирования яичковой вены в различных модификациях с другими венами.

Операция, предложенная Ivanisstvich 0., Gregorini Н. в 1918 г., преследовала цель ликвидации ретроградного сброса по яичковой вене в сторону лозовидного сплетения и заключалась в перевязке на протяжении всех стволов яичковой вены выше уровня подвздошных сосудов. Стронниками этой операции явились многие исследователи (Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Bigot J., Chatel A., 1986; Levis R., Harrison R., 1982 ; Poizat R., Boccon-Gibot L., Adjiman M., 1930). Они же отмечали перимущество этой операции перед операцией Palomo, после котрой отмечали дистрофические и структурные изменения, наступающие в обоих яичках, такие как изменения сперматогенного эпителия, возникающие даже после кратковременного перекрытия артериального кровотока (Кондрат П.С , 1980).

Несмотря на многочисленные способы лечения, даже после наиболее распространенной операции по Иваниссевичу, процент рецидива заболевания остается высоким, колеблясь от 3 — 5 % до 2 0 — 4 5 % (Згоник Ю.М., 1985; Begrano Е., Puppo P., Quattrini S. et al., 1984; Bigot J . , 1986; Poizat R., Boccon-Gibot L., Adjiman M., 1930: Poizat R., Steg A., 1982; Pontomier F., Mansat F., Plante P., 1982).

Вместе с тем имеются публикации об отсутствии рецидива заболевания после операции Иваниссевича (Borelli A., Botti S . , Olmi R eta I., 1979; Pozza D., D’ottavico C, De Pace F. et al., 1980 ) . В 1961 г. опубликована работа Ivanissevich 0 . (1961) , посвященная итогу 42-летней работы и результаты 4470 операций без рецидива. В ней были проанализированы отдаленные результаты 3000 операций высокого сечения и перевязки яичковой вены, произведенные латино-американскими врачами.

Наиболее частой причиной рецидива варикоцеле является непересеченный ствол яичковой вены при рассыпном типе ее строения (Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987; Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко А., 1985). В связи с этим авторы указывают на необходимость сосудистых исследований при варикозном расширении вен семнного канатика. Множественные стволы яичковой вены являются не таким уж редким явлением при варикоцеле (Куликов Ю.С., 1970 ; Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987).

Причиной рецидива варикоцеле может явиться также нераспознанная аномалия развития яичковой вены, атипичные анастомозы с другими венами (Голяницкий И.А., 1925).

Несмотря на эффективность операции Иваниссевича, имеются публикации (Heising J . , Engelking R., Allhoff E. et al., 1979; Strecker E., Sinagowitz E., 1979), подвергающие ее критике, так как ниже пересечения яичковой вены могут оставаться коллатерали, анастомозы с венами, обуславливающие рецидив варикоцеле.

В литературе имеются работы, указывающие и на то, что рецидив заболевания может возникнуть даже после полной перевязки всех стволов яичковой вены. Это обстоятельство служит поводом для предположения и поиска самых разнообразных причин рецидива заболевания (Иса­ков Ю.Ф., Ерохин А.Г., Ераскин В.И., Воронцов Ю.Н., 1977; Adjiman М., 1975; Murray R., Mitchell S . , Kabir S. et al., 1976) .

Одним из частых осложнений после операции высокого сечения и перевязки яичковой вены (операция Иваниссевича) является водянка оболочек яичка на стороне операции. Анализ отдаленных результатов после операции Bernardi и Palomo показал, что гидроцеле после операции Palomo наблюдалось в 12,5% случаев, а после операции Bernardi — в 7,8.

После операции Palomo некроз и атрофия яичка не отмечались (Jellinghaus W., Reichert Н., 1983).

Возможность проведения лечебных мероприятий во время исследования сосудов при варикоцеле привлекло своим новшеством многих исследователей. Iaccarino V. (1977) впервые при селективной венографии применил тромбирующие и склерозирующие вещества. Последователи этого современного метода лечения появились как у нас в стране, так и за рубежом (Карнаух В.И., 1986; Лопаткин Н.А., Морозов А . В . , Дзеранов Н.К., 1 9 8 3 ; Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Belgrano E., Puppo P., Guadrini S. Et al., 1984; Fuochi CI., Moser E., Dalla Palma F. et al., 1 9 8 6 ; Vajada J . , Bohm K., et al., 1981). Успех от операции методом склеротерапии по данным различных авторов колеблется от 55 % до 90 % (Карнаух В.И., 1986; Belgrano Е., Puppo P., Guadrini S. et al., 1984). В качестве склерозирующего вещества применяют: смесь из 3% атоксилсклерола, 8 0 % раствора иоталамата натрия и 50% раствора глюкозы, тромбовар, варикоцид и др. Для эмболизации используют баллончики, спирали Джиатурко, губки и др.

Одной из частых причин невозможности проведения склеротерапии при варикоцеле является рассыпной тип строения яичковой вены (Garmignani G., Belgrano Е., Puppo P. et al., 1983). Так, например, Bach D., Buhren W., Gall H. Et al. (1984) сообщают, что 43 больным (18%) из 244 из-за анатомических особенностей строения яичковой вены и почки катетеризация вены, а вместе с ней и склеротерапия, не удалась. Forst Н., Buhren W., Lenz М. et al. (1984) уже через 3 месяца после операции констатировал рецидив варикоцеле у 7больных. Обширные коллатерали и окольные пути с анастомозами поройвообще делают невозможным проведение этого метода лечения (Zeitler Е., Jecht Е., Richter К. et al., 1980).

Основной причиной, ограничивающей применение одного из современных методов лечения, является рецидив заболевания от 3 до 16% (Райкевич Н.П., Спирин В.А., Попков В.М., 1987; Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al., 1985; Seyferth W., Jecht E., Zeitler E., 1981).

Для усовершенствования метода склеротерапии Лопаткин Н.А., МорозовА.В, Дзеранов Н.К. (1983) предлагали перед проведением операции производить газовую эмболию яичковой вены, позволяющую увеличить эффективность лечения в 2 — 3 раза.

Применение отделяющихся баллончиков для эмболизации яичковой вены обеспечило более успешный результат лечения больных варикоцеле. В зависимости от диаметра вен, устанавливают на оптимальном уровне различные по диаметру баллончики под контролем рентгенотелевизионного экрана (Райкевич Н.П., Спирин В.А., Попков В.М., 1987; Walsh P., White R., 1981).

Окончательную оценку склеротерапии и эмболизации дать нельзя из-за отсутствия данных отдаленных результатов (Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al.,1985).

Риск эмболизации, по данным некоторых авторов (Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al., 1985) заключается в осложнениях от 3,2 до 3,9% случаев. Это проявляется острым тромбофлебитом вен гроздевидного сплетения, повышением температуры тела, болью, отеком, гиперемией органов мошонки (Lewis R., Harrison R., 1982).

По поводу сроков оперативного лечения существуют самые разнообразные мнения. Одни (Куликов Ю.С., 1970) считают необходимым оперировать иногда во II стадии варикоцеле и обязательно в III стадии развития заболевания, т.е. при явном варикоцеле, другие (Лопаткин Н.А., Морозов А. В. , Житникова Л.Н и соавт., 1981 ; Кондрат П. С, 1980; Tulloch W., 1984) рекомендуют оперировать как можно раньше, так как при варикоцеле отмечено нарушение сперматогенеза даже при отсутствии субъективных жалоб.

Таким образом, способы лечения, направленные на уменьшение размеров мошонки, создание суспензориев, резекцию вен семенного канатика или изменение его положения, не нашли широкого применения из-за их недостаоочной эффективности.

Склеротерапия и баллонная окклюзия яичковой вены при варикоцеле вен семенного канатика, создание различных анастомозов между яичковой и подвздошной, бедренной венами имеют свои положительные и отрицательные стороны. Невозможность применения указанных способов лечения при рассыпном типе строения или аномалиях развития почечной и яичковой вен, частые осложнения делают их несовершенными.

Лапароскопическая операция В настоящее время широкое применение находят лапароскопические операции при варикоцеле (Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2001 ; Abdel-Meguid Т., Hirsch I. 1997). Безусловно, внедрение новейшей технологии в урологическую практику, в частности, при лечении варикоцеле, позволяет лигировать, клипировать яичковую вену, применять метод «Лигашу». Однако, наличие воспалительных заболеваний любой локализации, опухоли малого таза, брюшной полости, неоднократные лапаротомии в анамнезе, являются противопоказанием к лапароскопическим операциям при варикоцеле (Степанова В.Н., Кадырова З.А., 2001).

Операция Иваниссевича, основанная на пересечении яичковой вены, позволяет радикально избавить больного от варикоцеле и поэтому в настоящее время наиболее распространена, однако патогенетическое обоснование продолжает оставаться предметом изучения.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Способы лечения варикоцеле
5 (100%) проголосовало 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

13 − 10 =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: