Сочетанная и множественная травма – определение понятий

Сочетанная и множественная травмаВ настоящее время большой объем мировой медицинской литературы посвящен проблеме — сочетанная и множественная травма — повреждения.

Политравма изучается как самостоятельное экстренное состояние не более 30—35 лет. Так сложилось, что первыми, кто начал изучение проблем, возникающих при лечении пострадавших с множественной и сочетанной травмами как у нас в стране, так и за рубежом, были специалисты-травматологи (Никитин Г. Д., 1958-1960; Петров П. Н., 1967; Wade I., 1952; Kennedy N., 1958; Londoa P., 1963 и др.).

Проблема изучалась, в силу их специализации, в основном в аспекте переломов длинных трубчатых костей, повреждений опорно-двигательного аппарата в сочетаниях с повреждениями головного мозга и других органов. Высокая летальность, развитие осложнений в виде несращения переломов, остеомиелита, в конечном итоге приводящих к достаточно большому проценту стойкой инвалидизации, являются актуальными и сегодня. Недаром академик А. Ф. Краснов считает, что «осложнения при переломах длинных трубчатых костей у больных с сочетанной и множественной травмой есть не что иное, как плата за жизнь».

Военно-полевые хирурги в период после второй мировой войны, базируясь на опыте Вьетнама, Анголы, Афганистана и других локальных конфликтов, где использовались новые средства поражения и было большое количество минно-взрывных ранений с повреждением нескольких анатомических областей (грудь, живот, конечности, сосуды и нервы), ввели термины «множественные повреждения», «политравма», «multiple and combined trauma» — «множественная» и «сочетанная» травма.

В тот же период в мирных условиях транспортные катастрофы, стихийные бедствия, аварии на производстве, при которых большая часть пострадавших имеет множественные повреждения органов и систем, потребовали иного подхода и изменения взглядов на организацию лечения этой тяжелой категории больных. Появился термин «медицина катастроф, экстремальных ситуаций».

Естественно, в стороне от решения проблем сочетанной и множественной травмы не могли остаться реаниматологи-анестезиологи, ибо шок с его последствиями является главной причиной высокой летальности у таких больных. Поскольку число сочетаний и их комбинаций, вызывающих поражения различных органов и систем человеческого организма, бесконечно, это потребовало объединения всех специалистов и создания специализированных центров для лечения пострадавших, располагающихся, как правило, на базах крупных многопрофильных больниц, научно-исследовательских институтов и т. п.

Но если в военно-полевой хирургии усилия всех специалистов объединены единой лечебно-диагностической доктриной на этапах эвакуации, то в медицине мирного времени существует полный разнобой, что, по сути, и отмечено в материалах объединенного выездного пленума объединенных комиссий Минздрава и РАМН под председательством заслуженного врача России, профессора А. С. Ермолова, состоявшегося в Ярославле в мае 1997 г. «Оказание помощи при сочетанной травме».

По нашему глубокому убеждению, выделение закрытой сочетанной травмы, ее диагностики и лечения отдельно от других — открытой и комбинированной, не способствует формированию комплексного подхода к решению всех стоящих перед нами проблем, да и сам термин «травма» ассоциируется, как правило, не только у врачей-практиков, но и у организаторов здравоохранения с повреждением прежде всего опорно-двигательного аппарата.

С нашей точки зрения, термин «injuri» — повреждение был бы более точен, а то, чем занимаются специалисты, участвующие в лечении пострадавших, есть хирургия множественных и сочетанных повреждений органов и систем человеческого тела. И в зависимости от вида повреждений этих органов и систем, их количества, тяжести и сочетаний на разных этапах и в разной последовательности или одновременно в их лечении могут принимать участие разные специалисты: хирурги абдоминальные, торакальные, сосудистые (учитывая существующую тенденцию к узкой специализации), травматологи, урологи, нейрохирурги, порой даже гинекологи.

Таким образом, сочетанное повреждение (associated injury) — это одновременно возникшее поражение двух или более органов, принадлежащих к различным анатомо-физиологическим системам.

Сочетанное повреждение подразумевает множественное поражение различных органов и систем. Например, травма легкого и печени, ушиб головного мозга и разрыв почки, совместная травма органов опоры и движения, а также магистральных сосудов и нервов.

Самую обширную группу сочетанных повреждений представляют травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы (ушиб головного мозга и перелом бедра, перелом ребер с разрывом легкого и перелом таза, разрыв печени и перелом позвоночника с повреждением спинного мозга и т. п.).

С анатомической точки зрения, ребра, череп нужно рассматривать как элементы скелета. Однако для практической хирургии травма этих образований — неразрывная составляющая часть повреждений заключенных в них органов.

Множественной травмой (multiple injury) рационально считать повреждение органов в одной полости (ранения тонкой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом плеча и бедра, перелом обеих пяточных костей), повреждения сосудов и нервов в различных анатомических сегментах конечности или конечностей.

Множественная травма скелета возможна в соседних анатомо-функциональных образованиях (перелом бедра и плеча, диафиза и шейки бедра, шейного и грудного отделов позвоночника).

Изолированной (single injury) принято считать травму одного внутреннего органа в пределах одной области или одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата. В пределах конечности правомочно выделение двух образований — диафиза и сустава. Повреждения метафизарной зоны условно относят к травме сустава.

Комбинированная травма (combined injury) — это одновременное наличие у пострадавшего двух и более этиологически разнородных повреждений: перелом и ожог, разрыв паренхиматозного органа и отравление, механическая травма и лучевая болезнь и т. п.

Политравма — сборное понятие, включающее множественные, сочетанные и комбинированные повреждения. Для медицинского персонала этот термин подобно «шоку» является сигналом опасности, толчком к началу экстренных противошоковых, диагностических и лечебных мероприятий. В практической работе использование этого термина нецелесообразно.

Особая роль в спасении пострадавших отводится реаниматологам-анестезиологам при терапии шока, в поддержании жизненно важных функций организма, обеспечении оперативных вмешательств, особенно в первые часы и первые 3—4 суток после травмы.

Однако в наших условиях они порой единолично принимают решение о сроках и необходимости выполнения того или иного оперативного вмешательства, абсолютно не учитывая мнение других специалистов, забывая о том, что их главной задачей в этих ситуациях является выбор метода анестезии, обеспечение возможности выполнения оперативного пособия в необходимом объеме.

Как правило, в большинстве многопрофильных больниц скорой помощи и НИИ пострадавший поступает в приемный покой, а при тяжелом состоянии — сразу в помещение реанимационного отделения по направительному диагнозу врачей скорой помощи. Его осматривают и в процессе обследования начинают вызывать консультантов других специальностей, которые назначают дополнительные исследования, что, естественно, удлиняет весь диагностический процесс и, несомненно, сказывается на конечном результате.

Кроме того, возникают споры — за каким отделением будет числиться больной. Затрудняется выполнение оперативных вмешательств одномоментно или последовательно двумя, тремя бригадами, как того требует характер повреждений, например: нейрохирург — удаление внутричерепной гематомы, травматолог — оперативная стабилизация переломов, сосудистый хирург — восстановление поврежденных сосудов и т. д.). По выведении больного из шока он зачастую при повреждении органов брюшной полости или черепно-мозговой травме переводится в хирургическое или в нейрохирургическое отделение со скелетным вытяжением, наложенным по поводу повреждения опорно-двигательного аппарата, которое требует ежедневного наблюдения травматолога, работы с этим вытяжением, рентгенологического контроля, коррекции стояния отломков.

Отведенная травматологу роль консультанта не в пользу больного. Травматолог не особенно заинтересован «дополнительной» нагрузкой и выполняет пассивную роль наблюдателя, дожидаясь перевода пациента в свое отделение.

А какие споры порой разыгрываются в ситуации, когда больной погибает в реанимационном отделении в первые часы, когда обследование не закончено! За каким отделением будет числиться летальный исход? Из-за чего наступила смерть: травмы черепа, скелетной травмы, внутрибрюшного кровотечения? С нашей точки зрения, есть два пути решения этой проблемы.

Первый. В приемном покое, куда поступают все больные, работают специалисты по экстренной помощи, есть все необходимое диагностическое оборудование, выполняется противошоковая терапия, неотложная хирургическая помощь (пункция, лапароскопия), рентгенологические и лабораторные исследования, имеется система провизорных и противошоковых палат и т. д. Операции выполняются узкими специалистами: хирургами, травматологами, нейрохирургами. Координатор действий — ответственный специалист по оказанию экстренной помощи, как это делают в США и других странах. Путь сложный, ибо требуется перестройка всей системы подготовки кадров, реконструкция больничных зданий и пр., нужны неизмеримые денежные затраты, говорить о которых в наших условиях просто невозможно.

Второй путь. Создание в крупных городах с населением более миллиона человек на базе многопрофильных больниц отделений сочетанной и множественной травмы на 60—75 коек с включением в штатспециалистов — хирургов, травматологов, нейрохирургов — как в дежурные бригады (3 хирурга, 2 травматолога, нейрохирург), так и дневных ординаторов (2 хирурга, нейрохирург, 3 травматолога).

Заведующий отделением — хирург с практическим опытом работы в экстренной хирургии, травматологии, нейрохирургии, т. е. general surgeon — общий хирург высшей квалификации.

Дополнительно может быть 0,5 ставки уролога и других узких специалистов в зависимости от отсутствия или наличия тех или иных профильных отделений в больнице. При этом снимается вопрос — кто должен объединить всех специалистов, участвующих в лечебно-диагностическом процессе.

Появляется возможность выработать единую доктрину оказания квалифицированной и специализированной помощи, определить тактику и стратегию диагностики и лечения, опираясь на алгоритмы действия каждого отдельно взятого специалиста и всей бригады в целом, включая реаниматологов-анестезиологов реанимационного отделения.

При наблюдении больных в реанимационном отделении и последующем переводе в отделение сочетанной и множественной травмы (ОСМТ) действует система: лечащий врач — узкий специалист по наиболее опасному повреждению, а активные консультанты — специалисты по сочетающимся травмам осматривают больного ежедневно, выполняют свою часть необходимых лечебных манипуляций и координируют постоянно свои действия друг с другом. Это позволяет полноценно и комплексно лечить больного во всех периодах травматической болезни, своевременно выявлять и реагировать на осложнения, возникающие у пациентов, при высокой общей и индивидуальной ответственности, заинтересованности всех специалистов в хорошем конечном результате. Весь процесс диагностики и лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в ОСМТ представляется нам в виде единой (Технологической цепочки — лечебно-диагностического конвейера, где на входе — пациент в тяжелом состоянии, на выходе — реабилитант. В законченном виде этот конвейер начинается со специализированного реанимационно-операционного блока со штатом специалистов реаниматологов — анестезиологов, среднего и младшего персонала, включенного в общий штат отделения сочетанной и множественной травмы.

Организационно формируются городские и региональные центры хирургии множественных и сочетанных повреждений на базе многопрофильных больниц скорой помощи с основной задачей: оказание специализированной и квалифицированной помощи самой тяжелой категории пострадавших с ножевыми, огнестрельными ранениями, при падении с высоты, ДТП, производственными закрытыми тупыми травмами груди, живота, множественными травмами опорно-двигательного аппарата в различных сочетаниях и без них, сопровождающихся шоком.

Определяющей для госпитализации в такой центр должна быть тяжесть травматических повреждений и шока.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

20 − 1 =

Спасибо!

Теперь редакторы в курсе.