Шумы в области сердца — эхокардиографическое исследование

Выявление шума в сердце при аускультации — одна из наиболее частых клинических ситуаций, при которой пациента направляют на ЭхоКГ.

Шумы в области сердцаИсключительное значение данного метода в обследовании пациентов с сердечными шумами не вызывает сегодня никаких сомнений. Однако следует подчеркнуть, что он не заменяет ни детального клинического осмотра, ни самой аускультации. Именно данные аускультации — интенсивность шума, его продолжительность, тембр и др. — позволяют дать первичную характеристику состояния сердца и тем самым выделить пациентов с функциональными шумами или предположить органический характер шума.

Основные группы причин

Выделяют три основные группы причин, при которых возникает шум в сердце:

1) значимое увеличение скорости кровотока через нормальное или измененное клапанное отверстие;

2) сопротивление току крови при ее прохождении через суженное отверстие или относительно узкое, если его площадь не соответствует большим размерам камер сердца;

3) обратный ток крови при клапанной недостаточности, дефекте перегородки или наличии шунта.

Из всех пациентов, у которых при аускультации был выявлен шум в сердце, проведение ЭхоКГ показано в первую очередь тем, у кого сердечный шум сочетается с другими клиническими симптомами (одышкой, сердцебиением, болями в области сердца и др.). Вторая категория пациентов, которым также следует выполнить ЭхоКГ, — это те, у кого нет перечисленных клинических симптомов, но наблюдаются признаки, которые дают основания заподозрить сердечно-сосудистое заболевание (например, определяемые при электрокардиографии признаки гипертрофии миокарда или перегрузки камер сердца)I.

Особенно характерно такое бессимптомное течение для комиссурального митрального стеноза и дегенеративного аортального стеноза, иногда эти заболевания бывают выявлены при случайном медицинском осмотре, а иногда до конца жизни так и остаются клинически не распознанными.

У пациентов без клинических симптомов и с низкой вероятностью заболевания сердца также нет строгих показаний к ЭхоКГ, так как в таких случаях точный диагноз может быть определен по данным стандартного обследования.

Если же при отсутствии симптомов болезни сердечный шум у пациента по своим характеристикам соответствует функциональному (а именно: шум среднесистолический, 1–2-й степени интенсивности (табл. 8.2), выслушивается по левому краю грудины, не усиливается при пробе Вальсальвы, с нормальной интенсивностью II тона, отсутствием дополнительных тонов и шумов, признаков гипертрофии желудочков или расширения полостей), то, строго говоря, ЭхоКГ не обязательна.

Как свидетельствуют данные литературы и многочисленные собственные наблюдения, в таких случаях чаще всего, примерно у 90–98% пациентов, выявляют дополнительные (ложные) хорды и мышечные трабекулы (последние характеризуются утолщением в систолу, что и отличает их от хорд).

Таблица 8.2

Градация интенсивности (громкости) сердечных шумов, определяемых при аускультации (по Фримен—Левайн)

Степень
громкости
Характеристики шума
1 (1/6) Шум очень слабый, выслушивается только в эпицентре после некоторого
периода адаптации, нередко только на высоте вдоха
2 (2/6) Шум слабый, но определяется сразу без периода адаптации
3 (3/6) Шум отчетливый, выслушивается через тыльную поверхность ладони,
приложенной к зоне его эпицентра
4 (4/6) Шум громкий, выслушивается на запястье, если ладонь помещена на
эпицентр шума
5 (5/6) Шум очень громкий, выслушивается на предплечье, если ладонь
помещена в эпицентре шума
6 (6/6) Шум настолько громкий, что выслушивается фонендоскопом на
расстоянии от грудной клетки

Евстахиев (рудиментарный) клапан

Другие причины таких шумов — Евстахиев (рудиментарный) клапан нижней полой вены, сеть Хиари, аневризма межпредсердной или мембранозной части межжелудочковой перегородки — встречаются относительно редко. Как и ложные хорды, они, как правило, не имеют существенного значения для внутрисердечной гемодинамики и не требуют какого-либо специального медицинского вмешательства. Другими словами, эти анатомические особенности сердца чаще являются эхокардиографической находкой, которая привлекает внимание исследователя, но не имеет особого прогностического значения в отношении жизни пациента.

Вместе с тем, обратим внимание на то, что у пациентов с систолическим шумом 1–2-й степени при определении показаний к ЭхоКГ особое значение приобретает анализ клинических данных. Так, наличие симптомов инфекционного эндокардита или тромбоэмболии легочной артерии, ишемии миокарда или сердечной недостаточности, а также синкопальных состояний диктует необходимость проведения ЭхоКГ по соответствующим протоколам исследования.

Кроме того, ЭхоКГ должна быть выполнена пациентам с диастолическим шумом или шумами, определяемыми на сосудах шеи. Она также рекомендована в случаях выявления голо- или позднесистолического шума на верхушке или в субксифоидальной зоне, среднесистолическом шуме 3-й и более высокой степени интенсивности и, наконец, при мягком систолическом шуме, усиливающемся при пробе Вальсальвы или динамической нагрузке, что характерно для ряда заболеваний, например гипертрофической кардиомиопатии или пролапса митрального клапана.

Пороки клапанов сердца

Пороки клапанов сердцаПриобретенные вследствие патологических изменений пороки клапанов сердца (например, деформация створок, кальциноз клапанного кольца или разрыв папиллярной мышцы), то есть органические изменения, следует отличать от нарушений функции клапана, к которым относят относительную недостаточность и относительный стеноз клапанов сердца. Они возникают в случае несоответствия кровотока размеру клапанного отверстия, при нарушении запирательной функции клапана в результате снижения тонуса папиллярных мышц и т.п.

Алгоритм ЭхоКГ обследования пациентов

Предлагаемый алгоритм ЭхоКГ обследования пациентов с шумами в сердце выглядит следующим образом:

  • поочередное исследование всех структур всех клапанов, межпредсердной и межжелудочковой перегородок с целью определения первичного поражения с точки зрения его этиологии и тяжести;
  • оценка гемодинамики и сопутствующих изменений;
  • выявление вторичных нарушений;
  • расчет размеров полостей и показателей, характеризующих функцию сердца;
  • установление даты следующего визита для повторного обследования.

Таким образом, частый совет сделать эхокардиограмму для точного дифференциального диагноза между функциональными и органическими причинами шума в сердце, согласно международным рекомендациям, нельзя считать правильным, так как сам по себе он не учитывает клинического состояния пациента и других данных, прежде всего, ЭКГ.

По материалам: health-medicine.info

Опрос:

Хотите ли Вы, чтобы Ваши дети стали врачами?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Шумы в области сердца — эхокардиографическое исследование
5 (100%) проголосовало 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

шесть − два =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: