Повреждения уретры

Повреждения уретры — один из сложных вопросов современной неотложной урологии. Исключительность травматических повреждений уретры обусловлена частыми осложнениями в раннем периоде после оказанной помощи и сомнительностью прогноза в отношении полного выздоровления.

Описание

Значительная часть пострадавших нуждается в повторных реконструктивных операциях из-за неадекватного оказания помощи на первом этапе лечения.

Повреждения уретрыКроме того, травма уретры в большинстве случаев сочетается с переломами костей таза, что, с одной стороны, утяжеляет состояние пациента, а с другой — ошибочно рассматривается как противопоказание для первичного восстановления целости уретры.

Поскольку травма таза с повреждением его органов, и уретры в частности, является мультидисциплинарной проблемой, то в большинстве случаев в настоящее время медицинская помощь таким пациентам на первом этапе оказывается неадекватно.

Только активное оказание помощи бригадой высококвалифицированных специалистов в течение первых 4-6 ч после травмы позволяет во многом улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой в виде переломов костей таза и разрыва уретры.

Классификация

Повреждения мочеиспускательного канала из-за анатомических особенностей чаще всего наблюдаются у мужчин.

Повреждения уретры, так же как и других органов мочевой системы, делятся на закрытые и открытые, по характеру – на изолированные и сочетанные, по локализации — на повреждения переднего отдела уретры (висячий, мошоночный, промежностный отделы уретры) и заднего (перепончатый и простатический) ее отдела (А.В. Строцкий, В.А. Мохорт, 2004).Повреждения уретры

По наличию осложнений повреждения уретры бывают осложненными и неосложненными.

Закрытые повреждения мочеиспускательного канала подразделяются на ушибы, надрывы (повреждение не всех слоев стенки уретры), полные разрывы (дефекты в стенке уретры, проникающие в ее просвет), перерыв уретры (уретра разорвана на 2 части), размозжение уретры.

Открытые повреждения делятся на ушибы, касательные и слепые ранения, не проникающие и проникающие в просвет, перерывы уретры.

Перерывы уретры бывают простыми (концы уретры находятся на одной оси) и сложными (концы разорванной уретры смещены один по отношению к другому, рис. 8.23).

Варианты закрытых проникающих повреждений уретры

Рис. 8.23. Варианты закрытых проникающих повреждений уретры: а — полный разрыв стенки уретры; б — простой перерыв уретры; в — сложный перерыв уретры

Закрытые повреждения уретры чаще всего сочетаются с переломами костей таза. Механизм повреждения задней уретры в этих случаях следующий. В результате деформации тазового кольца происходит растяжение мочеиспускательного канала между местами его фиксации к лонным костям, что и приводит к разрыву. Уретра может повреждаться при непосредственном воздействии острых отломков костей. В обоих случаях уретра повреждается в перепончатом отделе (рис. 8.24).

Рис. 8.24. Разрывы мочеиспускательного канала при переломах костей таза

Рис. 8.24. Разрывы мочеиспускательного канала при переломах костей таза: а - перелом лонной и седалищной костей слева с перерывом уретры в перепончатом отделе; б - повреждение уретры острым осколком нисходящей ветви лонной кости слева

Рис. 8.24. Разрывы мочеиспускательного канала при переломах костей таза: а — перелом лонной и седалищной костей слева с перерывом уретры в перепончатом отделе; б — повреждение уретры острым осколком нисходящей ветви лонной кости слева

Несколько другой механизм повреждения уретры наблюдается при прямом воздействии силы на нее. При прямом ударе в промежность или при падении с высоты и ударе промежностью о твердый предмет (доска, металлическая конструкция) уретра раздавливается между лобковыми костями и травмирующим предметом. В этих случаях чаще всего повреждается луковичная часть мочеиспускательного канала.

Специфический вид повреждений уретры — ятрогенные повреждения. При грубом, насильственном введении в уретру металлических инструментов может произойти перфорация стенки уретры с образованием ложных ходов.

У женщин повреждения уретры возникают в основном при переломе костей таза и разрывах передней стенки влагалища, а также при гинекологических и акушерских операциях влагалищным доступом.

Характер патологоанатомических изменений, вызванных повреждениями уретры, зависит от ряда особенностей травмы.

Наибольшее непосредственное деструктивное влияние на ткани оказывает мочевая инфильтрация и образование урогематомы.

Образование мочевых тазовых затеков при повреждениях задней уретры (область выше диафрагмы таза), создают угрозу развития мочевой тазовой забрюшинной флегмоны.

При разрывах передней уретры мочевые затеки распространяются в область промежности, мошонки, бедер, живота (рис. 8.25).

Рис. 8.25. Распространение мочевых затеков при разрывах и перерывах мочеиспускательного канала: 1 - околопростатический затек; 2 - предлобковый затек; 3 - промежностный затек; 4 - затек в кавернозное тело; 5 - затек в мошонку; 6 - затек в брюшную стенку; 7 - затек в предпузырную клетчатку; 8 - затек в забрюшинную клетчатку; 9 - затек в седалищно- прямокишечную ямку; 10 - затек в клетчатку бедра; 11 - распространение затеков мочи при разрывах задних отделов уретры

Рис. 8.25. Распространение мочевых затеков при разрывах и перерывах мочеиспускательного канала: 1 — околопростатический затек; 2 — предлобковый затек; 3 — промежностный затек; 4 — затек в кавернозное тело; 5 — затек в мошонку; 6 — затек в брюшную стенку; 7 — затек в предпузырную клетчатку; 8 — затек в забрюшинную клетчатку; 9 — затек в седалищно- прямокишечную ямку; 10 — затек в клетчатку бедра; 11 — распространение затеков мочи при разрывах задних отделов уретры

Инфильтрированные мочой ткани могут в дальнейшем нагнаиваться или замещаться мощными рубцами. Мочевая инфильтрация парауретральных тканей и стенок уретры приводит к образованию стриктуры уретры, а иногда развивается и облитерация уретры.

Клиническая картина и диагностика

Повреждения уретры проявляются болями в промежности, уретроррагией, острой задержкой мочеиспускания, мочевыми затеками, гематомой в области промежности и мошонки.

Однако даже при наличии большинства клинических симптомов повреждения уретры необходимо документальное подтверждение дефекта в стенке мочеиспускательного канала.

Уточнение механизма травмы и клинические проявления повреждений в большинстве случаев позволяют обоснованно заподозрить разрыв уретры.

Уретрография остается ведущим методом объективной диагностики проникающих повреждений уретры. На уретрограмме хорошо видно распространение контрастного вещества за пределы просвета уретры.

Такие исследования, как экскреторная урография, РКТ, МРТ в диагностике разрывов уретры не дают достаточной ин-формации. Только МСКТ с трехмерной реконструкцией изображения при заполненной ретроградно контрастным веществом уретре может уточнить характер повреждения. Однако широкого применения такой метод диагностики пока не находит.

Лечение

В случае непроникающего повреждения уретры (отсутствие затекания контрастного вещества за пределы уретры) проводится консервативное лечение: катетеризация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания катетером Фолея на 3-5 дней, антибактериальная терапия. По истечении 7-8 дней назначаются тепловые процедуры и рассасывающие средства.

Если мочеиспускание после удаления катетера не восстанавливается, необходимо наложить троакарную эпицистостому, используя набор «Cistophix».

При разрывах уретры, сопровождающих переломы костей таза, адекватной лечебной тактикой является репозиция переломов с соответствующей фиксацией костей и восстановление проходимости уретры.

Вмешательство по поводу разрыва уретры предполагает отведение мочи из мочевого пузыря методом эпицистостомии, восстановление проходимости мочеиспускательного канала путем анастомоза «конец в конец» и дренирование мочевых затеков.

Если квалификация оперирующего уролога или тяжесть состояния пострадавшего не позволяет выполнить операцию по такому плану, то надо ограничиться отведением мочи путем эпицистостомы и дренированием промежностной урогематомы. Целесообразнее предпринять попытку проведения по уретре трубки, чтобы могла сформироваться стриктура уретры, а не облитерация.

Проведение трубки по уретре при ее разрыве выполняется следующим образом. Используются два «встречных» металлических уретральных бужа. Один вводится по уретре антеградно после цистотомии, второй проводится по мочеиспускательному каналу ретроградно через наружное отверстие уретры.

Буж, который вводится в уретру антеградно со стороны мочевого пузыря, должен иметь спиленный конец, на спиле делается воронкообразное углубление. Такая форма бужа повышаетнадежность контакта встречающихся концов обоих бужей.

В зоне разрыва уретры концы бужей должны встретиться. Буж, который введен по уретре ретроградно, осторожно проводится в мочевой пузырь, следуя за бужом, введенным со стороны мочевого пузыря (рис. 8.27).

Рис. 8.27. Метод «встречных» бужей, позволяющий провести ретроградно буж в мочевой пузырь через область разрыва уретры.

Рис. 8.27. Метод «встречных» бужей, позволяющий провести ретроградно буж в мочевой пузырь через область разрыва уретры.

Бужом, вводимым ретроградно, хирург должен все время ощущать конец бужа, введенного в уретру со стороны мочевого пузыря. Когда конец бужа, проведенного в мочевой пузырь ретроградно, становится доступным пальпации и осмотру, к нему фиксируется трубка и буж обратным движением извлекается из уретры наружу, увлекая за собой трубку. Таким образом, по уретре через разрыв проводится трубка, которая позволяет сформироваться рубцу и предотвращает развитие облитерации.

В лечении разрывов и перерывов уретры первичная пластика имеет большое преимущество перед восстановительными операциями в отдаленные сроки после травмы.

Если пострадавший поступает в стационар в сроки до 6 ч после травмы, то при достаточной квалификации уролога адекватным вмешательством при разрыве уретры является наложение первичного уретроуретроанастомоза «конец в конец» на трубке промежностным доступом (рис. 8.28).Рис. 8.28. Наложение первичного шва при перерыве уретры

Рис. 8.28. Наложение первичного шва при перерыве уретры: а - схема подготовки концов уретры для формирования анастомоза; 6 - первичный шовуретры формированием анастомоза «конец в конец» (по Н.А. Лопаткину, 1998)

Рис. 8.28. Наложение первичного шва при перерыве уретры: а — схема подготовки концов уретры для формирования анастомоза; 6 — первичный шовуретры формированием анастомоза «конец в конец» (по Н.А. Лопаткину, 1998)

Первичное восстановление непрерывности уретры технически проще, чем операция в условиях рубцовых тканей. Значительно снижается частота рецидивов стриктур уретры.

Если разрыв уретры диагностирован более чем через 6 ч после травмы и уже имеются мочевые затеки и признаки инфекции, то первичная пластика не производится. В таких условиях эпицистостома и дренирование промежностной урогематомы — наиболее безопасный объем. После операции мочевой пузырь целесообразно постоянно промывать антисептическим раствором.

В случае сочетанных повреждений уретры, таза, прямой кишки при ранней диагностике необходимо стремиться провести коррекцию всех повреждений в полном объеме смешанной бригадой профильных специалистов, создавая благоприятные условия для репаративных процессов в поврежденных органах и тканях.

Восстановительные операции, производимые в более поздние сроки, технически сложны, а результаты их хуже, чем при первичных вмешательствах.

По материалам: health-medicine.info

Опрос:

Принимаете ли Вы поливитамины?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

5 (100%) проголосовало 3

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

3 × 4 =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: