Повреждения мочеточников

Травматические изолированные закрытые повреждения мочеточников встречаются крайне редко (А.В. Строцкий, В.А. Мохорт, 2004). Из 85 случаев повреждений мочеточника только в одном случае имел место травматический поперечный изолированный разрыв в прилоханочном отделе после падения мужчины с высоты. Эластичность и подвижность здорового мочеточника, небольшое количество одномоментно находящейся в нем мочи обеспечивает защиту от внезапных ударов и сотрясений тела человека. Чаще всего повреждения мочеточника наблюдаются в случаях тяжелых сочетанных травм, особенно при наличии патологических изменений в мочеточнике (уретерогидронефроз).

Причины

Во время резкого торможения почка смещается и в области ее прикреплений (лоханочно-мочеточниковый сегмент, сосудистая ножка) могут возникнуть разрывы. Второй механизм повреждения мочеточника связан с переразгибанием спины. Мочеточник при этом растягивается между телами поясничных и нижних грудных позвонков, что и вызывает его разрыв.

Проникающие повреждения мочеточника (в основном огнестрельные ранения) составляют 2,5% всех огнестрельных ранений брюшной полости. В целом повреждения мочеточника в 95% случаев наблюдаются при проникающих ранениях живота и только в 5% случаев — при тупой травме.

Мочеточники в основном повреждаются в ходе открытых и лапароскопических операций на органах малого таза, забрюшинного пространства и эндоуретеральных манипуляций (катетеризация мочеточника, установка мочеточникового стента, эндоскопическая литоэкстракция, уретероскопия, оптическая контактная уретеролитотрипсия). При этом можно выделить следующие виды повреждений мочеточников: перфорация стенки мочеточника (иглой, скальпелем, катетером, уретероскопом), поперечное пересечение или отрыв, перевязка (поперечная, краевая), резекция сегмента мочеточника (удаление целого сегмента мочеточника или участка его стенки) раздавливание зажимом, электрокоагуляция сегмента мочеточника.

Классификация

Все повреждения мочеточников делятся на закрытые (подкожные) и открытые (ранения). Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточников выглядит следующим образом.

По локализации (верхняя треть мочеточника, средняя треть, нижняя треть).

По виду повреждения: ушиб; неполный разрыв со стороны слизистой оболочки; неполный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника; полный разрыв (ранение) стенки мочеточника; полный разрыв мочеточника с расхождением его концов; случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Виды повреждений мочеточников: 1 - ушиб мочеточника с мелкими кровоизлияниями в его стенке; 2 - неполный разрыв (ранение) со стороны слизистой оболочки; 3 - неполный разрыв (ранение) со стороны наружных слоев мочеточника; 4 , 5 - полный разрыв (ранение) стенки мочеточника; 6, 7 - полный разрыв мочеточника с расхождением его концов; 8 - случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства (по Н.А. Лопаткину, 1998)

Рис. 8.9. Виды повреждений мочеточников: 1 — ушиб мочеточника с мелкими кровоизлияниями в его стенке; 2 — неполный разрыв (ранение) со стороны слизистой оболочки; 3 — неполный разрыв (ранение) со стороны наружных слоев мочеточника; 4 , 5 — полный разрыв (ранение) стенки мочеточника; 6, 7 — полный разрыв мочеточника с расхождением его концов; 8 — случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства (по Н.А. Лопаткину, 1998)

Закрытые повреждения мочеточников подразделяются на ушибы, неполные разрывы стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями), полный разрыв стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); разрыв мочеточника с расхождением его концов.

Открытые повреждения мочеточников подразделяются на ушибы, касательные ранения без повреждения всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника; случайная травма мочеточника во время инструментальных исследований или лапароскопических операций.

Клиническая картина

Клинические проявления повреждения мочеточников крайне скудны. Патогномоничных признаков повреждения именно мочеточников нет. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в поясничной или подвздошной областях или в соответствующем подреберье. Важным симптомом является гематурия, однако гематурия отмечается только у 53-70% пациентов. Поскольку повреждения мочеточников в большинстве случаев наблюдается при политравме и на первый план у таких пострадавших выступают симптомы повреждения других органов, то примерно у 80% пациентов на ранних этапах оказания помощи повреждение мочеточников не диагностируется. В дальнейшем это повреждение выявляется только при развитии осложнений.

Симптомы закрытых проникающих повреждений мочеточника возникают через несколько дней после травмы. Появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: повышение температуры, признаки интоксикации, боли в поясничной области, симптомы раздражения брюшины, боли и припухлость в поясничной области, пастозность тканей.

Несколько иначе проявляются проникающие интраоперационные повреждения мочеточников. Если область операции была дренирована, то по дренажам начинает выделяться моча.

Если дренирования области операции не проводилось, то повреждение мочеточника проявляется типичной картиной мочевого затека.

Открытые повреждения (ранения) мочеточника в большинстве случаев встречаются при тяжелых сочетанных огнестрельных ранениях.

Общее состояние раненых тяжелое, большинство из них находится в состоянии шока, что обусловлено тяжестью повреждений органов живота, таза, грудной клетки. Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника является выделениемочи из раны и гематурия. Боли в поясничной области зачастую расцениваются как результат ранения.

При поступлении мочи в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины и перитонита. Если отток мочи наружу затруднен, но моча при этом не попадает в брюшную полость, то возникают мочевые затеки, развивается мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

Диагностика

Диагностика повреждений мочеточников основывается на анализе особенностей механизма травмы, клинических проявлений и результатах специальных методов обследования.

 Диагностика включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный.

Жалобы больного, анамнез и соответствующая клиническая картина позволяют заподозрить повреждение мочеточника.

Подозрение относительно возможного повреждения мочеточника возникает при проникающих, чаще всего огнестрельных ранениях живота, если проекция раневого канала пересекается с проекцией положения мочеточника. Заподозрить повреждение мочеточника следует и в случае появления болей в поясничной области у женщин или при выделении мочи из влагалища после гинекологических операций. Анализ мочи, собранной при первом после получения травмы мочеиспускании, может показать наличие эритроцитов, что подтвердит повреждение мочевыводящих путей.

Ранняя диагностика повреждения мочеточников является залогом хорошего результата восстановления целости мочеточника, однако как показывает статистика и собственные наблюдения повреждения мочеточников диагностируются в 70- 80% случаев через несколько дней после получения травмы.

Итак, при возникающем подозрении на травму мочеточника должно быть проведено специальное обследование.

При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства в случае повреждения мочеточника в виде его обструкции, на эхограммах отмечается расширение чашечно-лоханочной системы почки на стороне поражения. При проникающем повреждении мочеточника признаков нарушения оттока мочи нет, однако при эхоскопии можно выявить скопление жидкости в забрюшинном пространстве.

Самым надежным методом диагностики повреждения мочеточника являются рентгеновские исследования: ЭУ, ретроградная уретеропиелография, РКТ с контрастным усилением.

При документально зафиксированном факте выхода контрастного вещества за пределы мочеточника (ЭУ, ретроградная уретерограмма, РКТ, МСКТ) диагноз повреждения мочеточника считается подтвержденным.

Ретроградную уретеропиелограмму следует считать наиболее информативным исследованием в диагностике повреждений мочеточника.

Следует отметить, что специфика анатомии и функции мочеточника являются причиной того, что в условиях тяжелых ранений повреждение мочеточника в ходе лапаротомии, как правило, остается не замеченным. Повреждение мочеточника диагностируется через несколько дней при появлении признаков мочевого затека.

Экскреторная урография, при условии хорошей функции почки, помогает выявить затек контрастного вещества в забрюшинное пространство и уровень повреждения мочеточника.

Если позволяет состояние раненого, то выполнение катетеризации мочеточника и ретроградной уретерографии позволяет точно диагностировать повреждение мочеточника.

Лечение

Повреждения мочеточниковПри полном разрыве мочеточника или при его перевязке лечение только хирургическое. Любое открытое хирургическое вмешательство по поводу травмы мочеточника, кроме восстановления проходимости мочеточника, предполагает наложение нефростомы или установку внутреннего катетера типа стент и дренирование забрюшинного пространства.

В случаях, когда мочеточник поврежден во время операции, необходимо восстановить целостность мочеточника на катетере-стенте.

 

 

Принципы реконструкции мочеточника

Для благоприятного исхода операции следует обеспечить хорошее кровоснабжение в зоне повреждения, полноценное иссечение пораженных тканей, минимальную мобилизацию мочеточника при обеспечении наложения герметичного (водонепроницаемого) анастомоза без натяжения и хорошее дренирование забрюшинного пространства (рис. 8.11).

Рис. 8.11. Принципы восстановления пересеченного мочеточника: а - мобилизация концов; б - освежение концов; в - клиновидное иссечение сегментов стенки обоих концов мочеточника; г - сшивание концов мочеточника рассасывающейся нитью 5/0; д - установка стента в мочеточник (по Н.А. Лопаткину, 2009)

Рис. 8.11. Принципы восстановления пересеченного мочеточника: а — мобилизация концов; б — освежение концов; в — клиновидное иссечение сегментов стенки обоих концов мочеточника; г — сшивание концов мочеточника рассасывающейся нитью 5/0; д — установка стента в мочеточник (по Н.А. Лопаткину, 2009)

По материалам: health-medicine.info

Опрос:

Принимаете ли Вы поливитамины?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Повреждения мочеточников
5 (100%) проголосовало 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

девятнадцать − тринадцать =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: