Перекрут яичка у мужчин

 

Под перекрутом яичка следует понимать поворот яичка вокруг вертикальной или горизонтальной оси более чем на 180°, приводящий к перекруту семенного канатика и нарушению крово- и лимфообращения в яичке.

Развивается острая ишемия яичка и выраженный болевой синдром. Поэтому каждый случай острых болей в мошонке и яичке требует исключения перекрута яичка, так как без немедленного его разворота может развиться некроз.

Описание

Перекрут яичка у мужчин — относительно редкая патология, он происходит примерно у одного из 4000 мужчин в возрасте до 25 лет. Однако он может также произойти у новорожденных, у мужчин старшего возраста.

У большинства лиц мужского пола перекрут яичка не может произойти, поскольку окружающие его ткани хорошо присоединены к мошонке. Аномалия по типу «язык колокола» используется для определения врожденной патологии у мужчин, у которых яички висят в пределах мошонки и могут свободно смещаться, как язык колокола при легком скручивании.

Перекрут яичка у мужчин

Нужно подчеркнуть, что у мужчин, имеющих данную аномалию развития, такая патология может возникнуть с любой стороны.

До настоящего времени нет единого мнения в отношении термина, который бы отражал сущность этого патологического состояния. В литературе встречаются термины «перекрут яичка», «перекрут семенного канатика», «заворот яичка», «заворот семенного канатика», «перекрут семенного канатика и яичка». Причем в большинстве работ, посвященных этому патологическому состоянию, авторы употребляют сразу 2-3 приведенных термина. Нам кажется, что более оправдано использовать термин «перекрут яичка», поскольку в нем отражена сущность развития патологического состояния.

Перекрут яичка у мужчин возникает в случае патологической подвижности яичка, чаще в силу недоразвитости связки Гунтера, которая в норме фиксирует яичко ко дну мошонки и препятствует его повороту вокруг оси семенного канатика.

Почему происходит перекрут яичка, да еще в ряде случаев и неоднократный (более 360°), до конца неясно. Приводимые в современных руководствах объяснения не дают четкого представления о силах, действующих на яичко и заставляющих его совершить винтообразное движение вокруг оси семенного канатика.

Так, указывается, что повышенная подвижность яичка способствует тому, что при травме мошонки, внезапном напряжении мышц передней брюшной стенки (резкие движения, борьба, прыжки, падения, ушибы) яичко может перекручиваться чаще всего вокруг оси семенного канатика.

Нам представляется более логичным следующий механизм возникновения перекрута яичка. Перекрут яичка вокруг продольной оси семенного канатика происходит в случае винтообразного действия силы на яичко снизу вверх. Это может произойти при интенсивном сокращении мошонки (когда дно мошонки поднимается вверх) и мышцы кремастера. При неразвитости или отсутствии связки Гунтера яичко может поворачиваться вокруг оси семенного канатика. Этот механизм нам кажется наиболее вероятным, поскольку чаще всего перекрут яичка развивается ночью, во сне, когда перечисленные причины (резкие движения, борьба, прыжки, падения, ушибы) отсутствуют.Перекрут яичка

Яичко чаще всего перекручивается снаружи внутрь.

Формы перекрута

Различают три формы перекрута яичек.

Рис. 7.2. Формы пререкрута яичка.

Рис. 7.2. Формы пререкрута яичка.

Экстравагинальная форма — яичко перекручивается вокруг оси семенного канатика вместе с влагалищной оболочкой. При этом ишемия яичка происходит за счет перекрута семенного канатика на уровне между паховым каналом и яичком. На операции такую форму перекрута диагностируют при осмотре семенного канатика до вскрытия влагалищной оболочки яичка, на нее приходится до 10% всех случаев заболевания (рис. 7.2, а).

Интравагинальная форма — яичко перекручивается вокруг части семенного канатика, расположенного в полости влагалищной оболочки яичка. Семенной канатик на протяжении от наружного пахового кольца до влагалищной оболочки яичка не изменен. Выявить эту форму перекрута возможно только после вскрытия влагалищной оболочки яичка и выведения яичка в рану (рис.7.2, б).

Перекрут яичка на брыжейке придатка — придаток яичка остается неизмененным, а ишемия яичка развивается в силу непроходимости сосудов, проходящих к яичку по брыжейке придатка (рис. 7.2, в).

Степень выраженности перекрута яичка бывает различной, от 180° до 360°. В ряде случаев наблюдается неоднократный перекрут яичка вокруг оси семенного канатика. Описаны случаи перекрута яичка на 108°.

Макроскопически при перекруте яичко увеличено, цвет его от вишневого до черного. В оболочках яичка скапливается геморрагический выпот. Микроскопически определяется некроз семенных канальцев, а в межканальцевой строме – диффузное кровоизлияние.

Степень деструктивных изменений при перекруте яичка зависит от продолжительности непроходимости сосудов семенного канатика. Считается, что если в течение 6 ч от начала заболевания не произвести раскручивание яичка и не восстановить проходимость сосудов семенного канатика, то яичко погибнет.

Клиническая картина и диагностика

Клинически перекрут яичка у мужчин проявляется внезапно возникающей болью в яичке, вызванной острой ишемией органа. Больиррадиирует в паховую область и низ живота. Быстро развивается отек соответствующей половины мошонки.

Такая клиническая картина напоминает ущемление паховой грыжи. Яичко на стороне поражения увеличено, подтянуто к наружному кольцу пахового канала из-за укорочения семенного канатика. В первые часы заболевания преобладает общая реакция (слабость, тошнота, иногда рвота, может развиться коллапс), а местные проявления (незначительные боли в яичке) иногда остаются незамеченными.

В более поздние сроки заболевания на первый план выступают местные симптомы: отек кожи мошонки и ее гиперемия, увеличение яичка. Яичко плотное, болезненное при пальпации.

Семенной канатик утолщен, болезненный, подвижность яичка ограничена.

В подобных ситуациях часто ошибочно диагностируется острый эпидидимит или орхит. Перекрут интраабдоминально расположенного яичка (при абдоминальной форме крипторхизма) проявляется болями в животе, рвотой, повышением температуры тела до 38 °С и выше, возникают признаки раздражения брюшины. В этих случаях при осмотре больного мошонка не изменена. С развитием некроза яичка нарастает отек мошонки, усиливаются проявления интоксикации. Отек мошонки может быть настолько выраженным, что напоминает гангрену мошонки.

Диагностика перекрута яичка основывается на клинических проявлениях болезни (сильные боли в яичке, появившиеся внезапно), результатах физикального обследования больного (яичко увеличено, болезненно, подтянуто к наружному кольцу пахового канала и расположено горизонтально, семенной канатик утолщен). Отмечается положительный симптом Prehnа (в приподнятом положении мошонки боль не уменьшается, как это бывает при остром эпидидимите, а усиливается). При перекруте яичка усиление боли при поднимании мошонки и яичка верх объясняется еще большим сдавлением сосудов семенного канатика и усилением ишемии яичка.

В начале заболевания изменений со стороны анализов крови и мочи не отмечается.

Однако не всегда физикальное обследование позволяет диагностировать перекрут яичка, так как его клиническая картина часто не отличается от таковых проявлений других острых заболеваний органов мошонки.

Для подтверждения или исключения диагноза «перекрут яичка» в настоящее время с успехом применяется цветное ультразвуковое допплеровское сканирование яичек и динамическая сцинтиграфия яичек. Эти исследования позволяют уточнить состояние васкуляризации яичка.

Дифференциальная диагностика

Острая боль в мошонке является одним из основных признаков всех острых заболеваний органов мошонки, в том числе и перекрута яичка.

Перекрут яичка при несвоевременном лечении может иметь тяжелые последствия, поэтому боль в мошонке следует рассматривать как признак ургентной ситуации.

Причинами острой боли в мошонке могут быть:

  • перекрут яичка;
  • острый эпидидимит или орхит;
  • перекрут гидатиды яичка или придатка;
  • травма яичка с кровоизлиянием под белочную оболочку;
  • ущемленная паховая грыжа;
  • злокачественная опухоль яичка;
  • идиопатический отек мошонки;
  • острая водянка оболочек яичка;
  • геморрагический васкулит.

Таким образом, при острой боли в мошонке необходимо дифференцировать все эти заболевания, но обычно приходится дифференцировать перекрут яичка и острый эпидидимит.

Допплеровское цветное УЗИ позволяет получить сведения об артериальном и венозном кровотоке в яичке. Отсутствие кровотока при соответствующей клинической картине говорит в пользу перекрута яичка. Но надо отметить, что отсутствие кровотока в яичке может быть и в случае формирования абсцесса яичка при орхоэпидидимите.

Динамическая сцинтиграфия яичек с технецием дает самую точную информацию о состоянии кровотока в яичке, придатке и в семенном канатике. Использование этого метода в диагностике перекрута яичка весьма ограничено малым количеством гамма-камер.

На практике, особенно в условиях экстренного дежурства, когда по клиническим признакам и данным УЗИ трудно дифференцировать заболевания яичка, выполняется хирургическое вмешательство. Ревизия яичка позволяет уточнить диагноз.

В этом случае следует отметить рациональность активной хирургической тактики не только для лечения заболеваний, но и для своевременной диагностики такого патологического состояния, как перекрут яичка.

Лечение

Лечение больных с перекрутом яичка сводится к его раскручиванию. Раскручивание яичка, выполненное в сроки до 6 ч от начала заболевания, позволяет надеяться на восстановление функции яичка.

Раскручивание (деторсия) яичка может быть осуществлено бескровным методом или открытой операцией.

Техника бескровной деторсии

Положение больного на спине, врач стоит лицом к голове больного. Через кожу мошонки яичко вращают изнутри к наружи в направлении, противоположном перекруту. Левое яичко вращают по часовой стрелке, а правое — против часовой стрелки. Деторсия проводится по этим правилам из-за того, что правое яичко при перекруте вращается по часовой стрелке, а левое — против (снаружи внутрь). Яичко захватывают через кожу мошонки и, оставляя стенку мошонки неподвижной, поворачивают его на 180° в направлении противоположном шву кожи мошонки (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Наружная (ручная) деторсия яичка. Стрелками показано направление закрытой деторсии при перекруте яичка

Рис. 7.3. Наружная (ручная) деторсия яичка. Стрелками показано направление закрытой деторсии при перекруте яичка

Я.Б. Юдин с соавт. (1987) рекомендуют с каждым поворотом яичка проводить его легкую тракцию вниз. После этого яичко отпускают и повторяют эту манипуляцию 2-3 раза. Признаком успешной деторсии является исчезновение боли в яичке или ее значительное уменьшение.

Яичко при адекватном раскручивании становится подвижным, семенной канатик удлиняется, яичко занимает место на дне мошонки. Я.Б. Юдин с соавт. (1987), А.В. Люлько с соавт. (1996) указывают, что если манипуляция закрытого раскручивания яичка не дает эффекта в течение 1-2 мин, то больного надо экстренно оперировать.

Однако даже если закрытая деторсия проведена успешно, больного надо в последствие оперировать для фиксации яичка в мошонке с целью профилактики рецидива перекрута.

В связи с этим возникает вопрос, оправдана ли попытка провести закрытую деторсию яичка, если больного все равно придется оперировать? Ответ только один — эта манипуляция оправдана. Успешная закрытая деторсия сокращает время ишемии яичка на 30-40 мин до проведения операции. Рис. 7.3. Наружная (ручная) деторсия яичка. Стрелками показано направление закрытой деторсии при перекруте яичка (по А.В. Люлько, 1996).

Если же после закрытой деторсии пациент по каким-либо причинам не оперируется, то ему назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, эуфиллин, фраг-мин), проводятся новокаиновые блокады семенного канатика.

После деторсии яичка пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

Техника операции при перекруте яичка

По передней поверхности мошонки выполняется поперечный разрез. Послойно вскрываются оболочки до серозной полости яичка. В полости влагалищной оболочки обычно содержится геморрагический выпот. Яичко выводится в рану. Если имеет место внутри-оболочечный перекрут яичка, то зона перекрута четко визуализируется.

Производят раскручивание яичка и приступают к оценке его жизнеспособности. Если имеет место внеоболочечный перекрут, то при ревизии яичка после вскрытия влагалищной оболочки отмечаются признаки его ишемии (яичко цианотично с кровоизлияниями вплоть до черного цвета). В этих случаях проводится ревизия семенного канатика до наружного пахового кольца. Область перекрута семенного канатика обнаруживается достаточно легко по характерному виду перекрученного шпагата. Выделяется область перекрута до места пульсации сосудов и неизмененного цвета семенного канатика.

Если при ревизии яичка отмечаются признаки ишемии, а перекрут яичка не обнаруживается, то надо предполагать идиопатический инфаркт яичка.

Для улучшения кровообращения в яичке после деторсии в ссеменной канатик вводят 20-30 мл 0,25% раствора новокаина с папаверином (2 мл 2% раствора) и с гепарином (100 ЕД/кг).

Яичко обкладывается салфетками, смоченными в теплом 0,9% растворе натрия хлорида.

Черный цвет яичка свидетельствует о наступившем некрозе. Если проводимыми мероприятиями по улучшению или восстановлению кровообращения в яичке оказываются эффективными, то цвет яичка изменяется до нормального.

Если через 20-25 мин мероприятия по восстановлению кровообращения в яичке неэффективны и яичко остается синего или черного цвета, отсутствует пульсация сосудов белочной оболочки и семенного канатика, то это свидетельствует о его гибели. Для объективной оценки состояния кровообращения в яичке с успехом может быть использована интраоперационная прямая цветная допплеровская эхоскопия яичка.

Исследование позволяет четко оценить состояние кровотока в яичке. Если использование специальной аппаратуры для оценки состояния кровотока в яичке невозможно, то следует выполнить разрез белочной оболочки яичка, появление кровотечения из разреза — показание для сохранения яичка. При отсутствии кровотечения из разреза белочной оболочки яичко удаляют.

В сомнительных случаях яичко не удаляют, а погружают в мошонку и через 24 ч проводят ревизию яичка повторно. Если цвет яичка остается черным, то яичко удаляется. Сохранять некротизированное яичко нельзя из-за того, что разрушается гематотестикулярный барьер и в ток крови проникают разрушенные клетки сперматогенеза. Это, в свою очередь, приводит к образованию антиспермальных антител, которые разрушают сперматогенный эпителий оставшегося яичка.

В таких случаях у пациента развивается бесплодие. С целью снижения проницаемости гематотестикулярного барьера всем больным в послеоперационном периоде назначается аспирин по 1,5 г в сутки в течение 6-7 дней.

Если в ходе операции удается восстановить кровообращение в яичке, то приступают к коррекции выявленных аномалий или сопутствующих заболеваний этой области (незаращение внутрибрюшинного отростка, гидатиды яичка или придатка, паховая грыжа). Затем необходимо выполнить орхидопексию.

Фиксация яичка проводится следующим образом. Яичко фиксируют 2-3 швами к перегородке или дну мошонки без натяжения семенного канатика. Полость мошонки дренируется резиновыми полосками.

По материалам: health-medicine.info

Опрос:

Чем вы чаще руководствуетесь при покупке лекарств?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Перекрут яичка у мужчин
5 (100%) проголосовало 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

двадцать + три =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: