Патогенез эндометриоза

Патогенез эндометриоза

Фото: www.gyne-colog.ru

С момента первых научных сообщений, посвященных проблеме эндометриоза (Н. Muller, 1854; Van Rokitansky, 1860), предложены многочисленные теории, объясняющие происхождение и развитие эндометриоидных гетеротопий (в частности, известны не менее 11 различных концепций, в которых делается попытка объяснить с различных позиций возникновение этого заболевания).

Однако по образному выражению /. Donnezet al.10, эндометриоз по прежнему остается загадкой для исследователей, так как его этиология и патогенез окончательно не установлены.

Теории патогенеза эндометриоза

В современном представлении теории патогенеза эндометриоза могут быть подразделены на пять основных групп, среди которых выделяют транспортную (имплантационную, трансплантационную, иммиграционную, лимфогенной, гематогенной и ятрогенной диссеминации), целомической метаплазии, эмбриологических клеточных гамартий, гормональную, а также ряд иммунологических концепций.

Имплантационная теория

Наибольшее распространение получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации), впервые предложенная J.A. Sampson и обоснованная в серии его работ.

Согласно этой теории формирование очагов эндометриоза происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих органах и брюшине (естественно, при условии проходимости маточных труб).

Теория ретроградной менструации

Первоначально, теория ретроградной менструации не получила должного признания, так как изучение клеточного состава ретроградной менструальной крови было сопряжено с определенными сложностями, а в единичных наблюдениях авторам удавалось обнаружить в ней лишь некротизированные ткани .

Однако, как остроумно заметил J.A. Sampson, если клетки эндометрия, проникающие во время менструации в брюшную полость нежизнеспособны, то и предложенная им теория мертва и ее следует похоронить и забыть; но если эти клетки живы, то и теория их имплантации имеет право на существование.

В ходе дальнейших исследований  было убедительно доказано, что среди элементов эндометрия, заброшенных во время менструации в брюшную полость встречаются как мертвые, так и живые клетки, причем последние отличаются между собой способностью имплантироваться на окружающих тканях.

Транспортная теория патогенеза эндометриоза

Необходимо подчеркнуть, что изучению транспортной теории патогенеза эндометриоза было посвящено большое количество публикаций. Анализируя данные литературы и результаты собственных наблюдений, следует отметить наличие конкретных фактов, свидетельствующих в пользу гипотезы J.A. Sampson:

1) присутствие в ретроградной менструальной крови живых и способных к имплантации в окружающие ткани клеток эндометрия;

2) преимущественной локализацией эндометриоидных гетеротопий являются крестцово-маточные связки, брюшина прямокишечно-маточного углубления и задние листки широкой связки матки — т.е., поверхности, расположенные вблизи отверстий маточных труб и, следовательно, наиболее подверженные воздействию менструальной крови;

3) в соответствие с законом всемирного тяготения клетки эндометрия, проникшие в брюшную полость через маточные трубы, оседают (и, в последующем, внедряются) на брюшине и органах малого таза, в связи с чем, эндометриоз верхних отделов брюшной полости встречается крайне редко;

4) имплантация клеток эндометрия осуществляется, главным образом, на неподвижных структурах малого таза, так как для полного ее завершения требуется определенное время; данное положение подтверждает относительно низкая частота эндометриоза мобильных органов (маточных труб, различных отделов тонкого кишечника);

5) процесс внедрения клеток эндометрия в окружающие органы и ткани определяется характером их кровоснабжения: как известно, брюшина, покрывающая органы малого таза васкуляризирована в значительной степени выше в сравнении с мезотелием, покрывающим верхние отделы живота.

Иммиграционная теория

Вместе с тем, по мнению противников иммиграционной теории, результаты ряда исследований не соответствуют представлениям о подобном происхождении эндометриоза. Так, согласно сведениям /. Halme et al.13, регургитация менструальной крови имеет место у 90% женщин с проходимыми маточными трубами, что существенным образом не коррелируется с частотой генитального эндометриоза в общей популяции. Однако, по-видимому, для внедрения и дальнейшего развития элементов эндометрия на брюшине и/или других структурах таза необходимо наличие не только живых и способных к имплантации клеток, но и факторов и условий, обеспечивающих формирование эндометриоза.

Итак, анализируя возможные причины, благоприятно воздействующие на процессы имплантации ретроградных элементов эндометрия следует констатировать:

1) лишь отдельные жизнеспособные клетки эндометрия, проникшие в результате ретроградной менструации в брюшную полость, обладают способностью к внедрению в окружающие ткани; в экспериментальных исследованиях, проведенных R.F.P.M. Kruitwagen18, обнаружено, что большие железистые фрагменты эндометрия не обладают способностью к имплантации;

2) в норме в перитонеальной жидкости содержится высокая концентрация половых стероидных гормонов, в частности, прогестерона, значительно превышающая ее уровень в плазме крови и обеспечивающая инактивацию эндометриальных клеток, поступающих в брюшную полость;

3) учитывая, что лишь отдельные фрагменты эндометрия способны внедряться в брюшину, покрывающую органы и структуры малого таза, в генезе эндометриоза немаловажная роль отводится объему менструальной крови, забрасываемой в брюшную полость; факторами, определяющими количество ретроградной менструальной крови являются:

а) длительность менструального кровотечения;

б) состояние шеечного канала — при его сужении или атрезии объем ретроградной крови резко возрастает;

в) состояние маточно-трубного просвета (еще в 1924 г. J.A. Sampson предположил, что риск развития эндометриоза значительно выше у женщин с широким про светом маточных труб; гипотеза родоначальника имплантационной теории происхождения эндометриоза получила подтверждение и в более поздних исследованиях);

4) среди причин, обеспечивающих патологическую имплантацию жизнеспособных клеток эндометрия, необходимо выделить нарушения иммунного гомеостаза и отягощенную наследственность.

Немаловажным фактором, свидетельствующим в пользу имплантационной теории патогенеза эндометри-оза, является высокая частота поражения эндометриозом яичников, так как яичники представляют идеальную зону для имплантации эндометриальных клеток. В частности, этому способствует продуцирование гонадами эстрогенов, их локализация (близость к брюшному отверстию маточных труб), неровная поверхность, высокая васкуляризация и периодическое повреждение целостности зародышевого эпителия во время овуляции .

Теории лимфогенной, гематогенной и ятрогенной диссеминации, а также ретроградной менструации по существу представляют различные концепции транспортной гипотезы происхождения эндометриоза, так как отличает их лишь способ переноса клеток эндометрия за пределы, его физиологической локализации.

Согласно лимфогенной и гематогенной теории патогенеза эндометриоза живые и способные к имплантации в окружающие ткани клетки переносятся по лимфатическим и кровеносным сосудам. Подтверждением этой теории служат данные, свидетельствующие о наличии в лимфатических сосудах и узлах клеток эндометрия.

Кроме того, достоверно известно, что между дном матки (точнее, ее отдельными областями) и яичниками имеется прямой лимфоотток, обеспечивающий транспорт элементов эндометрия .

Гипотезу гематогенной диссеминации эндометриальных клеток за пределы матки обосновал еще J.A. Sampson. С позиций транспортной гипотезы патогенеза эндометриоза перенос клеток эндометрия по кровеносным сосудам объясняет вовлечение в патологический процесс богато ваксуляризированных органов, таких как легкие, почки, кожа и мышцы.

Очевидность ятрогенной диссеминации клеток эндометрия в брюшную полость во время хирургических вмешательств на матке (кесарево сечение, консервативно-пластические операции при миоме, аденомиозе, ампутация или экстирпация матки) не вызывает сомнений.

Помимо этого, заброс элементов эндометрия в брюшную полость может наблюдаться при выполнении жидкостной гистероскопии, гистеросальпингографии или хромогидротубации во время лапароскопии. Анализ результатов сравнительного цитологического исследования жидкости, аспирированной из пространств и углублений малого таза до и после хромогидротубации, убеждает, что более, чем в 15% наблюдений имеет место диссеминация эндометриальных клеток в брюшную полость.

Теория целомической метаплазии представляет наиболее спорный аспект в патогенезе эндометриоза. В соответствие с этой гипотезой, впервые выдвинутой Н. С. Ивановым в 1887 г. и разработанной R. Meyer (1903), развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы. С точки зрения теории целомической метаплазии сторонники ее объясняют обнаружение признаков эндометриоза у женщин с агенезией мюллеровского протока, отсутствием матки или ее гипоплазией, дисгенезией гонад, а также случаи выявления эндометриоза у мужчин.

По мнению Robert Meyer, в отличие от зрелого мезотелия брюшины, элементы эмбрионального целомического покрова, вкрапленные между зрелыми клетками мезотелия, могут трансформироваться в маточно-трубный эпителий. Данная гипотеза поддерживается с позиций гистогенеза опухолей яичников: известно, что в гастогенетическом отношении эпителиальные новообразования яичников рассматриваются как опухоли парамезонефроидного (мюллерового) происхождения. И, не смотря на то, что яичники развиваются не из мюллерового протока (дающего начало матке и маточным трубам), источником этих опухолей является поверхностный (зародышевый) эпителий гонад, развивающийся из целомического эпителия. Последний, как известно, дает начало парамезонефральным протокам, из которых формируется трубный, эндоцервикальный и эндометриальный эпителий.

Исходя из изложенного, целомический эпителий гонад обладает способностью к превращению (метаплазии) в эпителий различного вида, в том числе, и эндометриального типа. Подтверждением этого служат данные о присутствии антигена СА-125 как в фетальном целомическом эпителии и в его производных (плевре, перикарде, брюшине, поверхностном эпителии яичника и мюллеровском протоке), так и в эпителии мюллеровского происхождения у взрослых пациенток (трубном, эндометриальном, эндоцервикальном) , что, несомненно, указывает на их общее эмбриональное происхождение. Как полагает S. Fujii , ткани, образованные из целомического эпителия и сопутствующие им мезенхимальные клетки, расположенные за пределами полостей истинного мюллеровского протока и именуемые «вторичной мюллеровской системой», обладают способностью дифференцироваться в эпителий и строму мюллеровского типа.

Однако, если транспортная теория происхождения эндометриоза доказана в экспериментальных условиях, то гипотеза целомической метаплазии до настоящего времени не получила подобного подтверждения. Кроме этого, ряд научно не опровергнутых аспектов, представленных ниже, противоречит данной гипотезе:

1) если эпителий брюшины обладает высокой потенциальной способностью к метаплазии, как убеждают сторонники этой теории, то и следовало бы ожидать высокую частоту распространения эндометриоза у мужчин; вместе с тем, науке известны лишь четыре случая обнаружения эндометриоза у мужчин, причем, во всех наблюдениях имело место наличие рака предстательной железы, лечение которого проводилось высокими дозами эстрогенеодержащих препаратов, а признаки эндометриоза установлены в ткани предстательной маточки, являющейся у мужчин остатком мюллерова протока;

2) с позиций теории целомической метаплазии эндометриоидные фокусы брюшины должны были бы характеризоваться однородностью гистологической структуры, что не соответствует действительности;

3) согласно гипотезе целомической метаплазии эндометриоподобному превращению с одинаковой частотой должен подвергаться весь целомический эпителий, выстилающий как брюшную, так и грудную полости; однако, эндометриоз органов грудной клетки встречается крайне редко;

4) по теории целомической метаплазии возраст пациенток и частота выявления эндометриоза должны находится в прямо пропорциональной зависимости, т.е. пик заболеваемости эндометриозом должен бы соответствовать постменопаузальному периоду, а, как известно, в подавляющем большинстве наблюдений эндометриозом болеют женщины репродуктивного возраста.

Эмбриональная теория происхождения эндометриоза предполагает развитие его из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Сравнительное изучение зародышевого эпителия яичника и перитонеального мезотелия как у здоровых женщин, так и больных эндометриозом позволило установить характерные структурные особенности эндометриоидных фокусов, свидетельствующие об их «мюллеровском» происхождении.

Кроме того, с позиций эмбриологической теории объясняется и развитие так называемых «перитонеальных карманов», а также сопутствующего им эндометриоза; сторонники эмбриологического происхождения эндометриоза придерживаются мнения, что «перитонеальные карманы» являются ни чем иным, как врожденной формой этого заболевания вследствие рудиментарной дупликатуры мюллеровской системы во время органогенеза и формирование этих «карманов» тесно связано с другими аномалиями мюллеровской и метанефритической системы.

Однако отсутствие научно обоснованных фактов, подтверждающих существование в постнатальном периоде мюллеровских клеточных гамартий, ставит под сомнение правомочность данной теории.

В отношении гормональной и иммунологической концепций патогенеза эндометриоза мы считаем, что гормональные и/или иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют этим процессам, т.е. играют роль факторов (пусковых механизмов), предрасполагающих к возникновению патологического процесса. Во всяком случае, в литературе отсутствуют какие-либо достоверные доказательства, свидетельствующие о первопричинности этих нарушений в генезе эндометриоза.

Таким образом, анализируя изложенные выше сведения о патогенезе эндометриоза, необходимо констатировать, что до настоящего времени механизм происхождения и развития эндометриоза окончательно не изучен. Ни одна из известных теорий в полной мере не отвечает современным представлением об этом заболевании. Даже гипотеза «комбинации» имплантационной и метапластической теорий, согласно которой эндометриоз представляет ни что иное, как метапластическую реакцию эпителия в ответ на раздражающее действие трансплантированной эндометриальной ткани, не в полной мере объясняет пути формирования и развития эктопических участков эндометриоподобных желез и стромы.

Определенный научный интерес представляет концепция этиопатогенеза, разработанная R. W. Shaw (рис.2.1).

Патогенез эндометриозаВместе с тем, многолетний опыт собственных исследований, основанный на изучении большого клинического материала, убеждает, что в отдельных наблюдениях клиническое течение эндометриоза, а также структура его очагов имеют существенные различия. Данное обстоятельство позволяет высказать предположение: происхождение (а, в последующем, и развитие) эндометриоидных фокусов, отличающихся между собой как клиническим течением, так и гистологическим строением, имеет различную патогенетическую основу.

На наш взгляд, наиболее вероятной теорией, объясняющей происхождение аденомиоза, является имплантационная, так как именно указанная теория тесным образом соприкасается с гистогенезом внутреннего эндометриоза тела матки. В отношении последнего существует определенная точка зрения, согласно которой железы и строма базального слоя эндометрия врастают в мышечный слой матки. Что касается механизма имплантации клеток эндометрия при внутреннем эндометриозе, то наиболее предпочтительной выглядит гипотеза их диссеминации как ятрогенным (врастание элементов эндометрия в подлежащую мышечную основу во время абортов, осложненных родов, лечебно-диагностических выскабливаний эндометрия), так и лимфо- и гематогенным путем.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Патогенез эндометриоза
5 (100%) проголосовало 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

семнадцать + 3 =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: