Ожирение — этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение.

ОжирениеОжирение — это гетерогенная группа заболеваний, обусловленных физическими, биохимическими, метаболическими и поведенческими изменениями, которые повлекли усиленное отложение жира и увеличение массы тела.

Иногда ожирение выступает самостоятельным заболеванием. Однако зачастую оно является проявлением других тяжелых состояний, таких, как сахарный диабет 2-го типа , метаболический синдром X, гиперкортицизм, гипотиреоз тяжкое формы. Доказана роль ожирения в патогенезе таких тяжелых заболеваний, как гипертоническая болезнь или атеросклероз.

Этиология, патогенез.

Основным звеном патогенеза ожирения является положительный энергетический баланс. При условии преобладания поступления энергии в организм человека в виде продуктов над ее затратами, в том числе за счет рациональной физической  активности, избыток энергии в виде жиров аккумулируется в жировых клетках — адипоцитах, что приводит к их гиперплазии и увеличение массы тела.

ОжирениеОднако даже в случае повышения массы тела у здоровых лиц функционируют налажены центры голода и насыщения, расположенные соответственно в вентромедиальных и вентролатеральных ядрах гипоталамуса, что способствует ограничению потребности в пищевых веществах и усилению основного обмена, благодаря которому поддерживается идеальная масса тела. В процесс вовлекаются тиреоидные гормоны, а также лептин — гормон жировой ткани, инсулин, эндорфины.

В патогенезе алиментарно-конституционального ожирения большое значения имеют социальные и бытовые условия, обычаи, в частности в мусульманских странах. Установлен факт семейной склонности к ожирению, главным образом вследствии нерационального несбалансированного питания и преобладание в рационе жиров, особенно в случае сочетания с малоподвижным образом жизни.

Потребление продуктов с высокой энергетической ценностью приводит к инсулинизму, который вместе с абдоминальным ожирением, нарушением толерантности к глюкозе, нарушением гомеостаза, гиперурикемии, микроальбуминурии, артериальной гипертензии и расстройствами липидного обмена формирует симптомокомплекс метаболического синдрома X.

К патогенеза эндокринного ожирения привлечены все звенья нейро- эндокринной системы. При синдроме Иценка- Кушинга вследствие гиперпродукции глюкокортикоидов нарушается липидный обмен, который характеризуется кушингоидним ожирением: круглое лицо, толстая шея, толстое туловище на фоне относительно худых конечностей.

Доказано, что у женщин с ожирением нарушается овариально-менструальный цикл, диагностируется синдром склерокистозных яичников с развитием гирсутизма. Иногда у пациенток с ожирением развивается бесплодие, увеличивается частота самопроизвольных выкидышей. Вследствие больших размеров плода даже при нормальном течении беременности возникают осложнения во время родов. У мужчин снижаются либидо, продукция тестостерона за счет преобразования его метаболитов в эстрогены, провоцируя таким образом развитие гинекомастии.

Гиперинсулинизм Гиперинсулинизм приводит к частым гипогликемических состояний, поддерживает замкнутый круг ожирения вследствие чрезмерного питания и обусловливает компенсаторное повышение контринсулярных гормонов глюкокортикоидов, нарушающих белковый обмен, а также развитие артериальной гипертензии. У больных вследствие дистрофических процессов в коже возникают стрии.

У больных с ожирением часто наблюдается гипотиреоз, который чаще всего является периферийным, то есть обусловленным недостаточностью периферийных эффектов тиреоидных гормонов на фоне достаточной их секреций гипотиреоз усложняет и без того тяжелое течение ожирения за счет снижения основного обмена, активации липогенеза, вызывает снижение интеллектуального уровня.

В анамнезе больных с церебральным ожирением имеющиеся травма головы, токсикоинфекция, иногда — опухоли мозга.

Иногда диагностируют ятрогенное ожирение, обусловленный неконтролируемым применением лекарственных средств, стимулирующих аппетит или липогенез.

Класификация ожирения.

Класификация ожиренияНаиболее полной считают классификацию, предложенную И.И. Дедоным, А. Мельниченко, В.В. Фадеева (2000):

  1. Первичное ожирение:
  2. Алиментарно-конституциональное:
  • гиноидное (нижний тип)
  • андроидное (верхний тип):

— С отдельными компонентами метаболического синдрома;

— С развернутой симптоматикой метаболического синдрома;

  • с выраженными нарушениями пищевого поведения:

— Синдром ночной пищи;

— Сезонные аффективные колебания;

— Гиперфагическая реакция на стресс;

  • с синдромом Пиквика;
  • с вторичным поликистозом яичников;
  • с синдромом апноэ во сне;
  • при пубертатно-юношеском диспитуитаризме;
  • смешанное.
  1. Симптоматическое ожирение:
  2. С установленным генетическим дефектом:
  • в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
  • генетические дефекты структур, вовлеченных в регуляции жирового обмена.
  1. Церебральное:
  • опухоли головного мозга, других церебральных структур;
  • диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
  • гормонально-неактивные опухоли гипофиза;
  • на фоне психических заболеваний.
  1. Эндокринное:
  • гипотиреоидное;
  • гипоовариальное;
  • при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
  • при заболеваниях надпочечников.

Клиника.

Клинически ожирение вследствие лишней массы тела может приводить к тяжелым нарушениям функции многих органов и систем. В первую черту это касается сердечно-судистой системы. При ожирении пропорционально увеличивается масса миокарда,  что вызывает гипертрофию сердца.

Развивается сердечная недостаточность с одышкой при физической нагрузке, в тяжелых случаях — даже в состоянии покоя, с недостаточностью кровотока, стенокардитические боли в области серди. Чаще всего диагностируют миокардиодистрофию, артериальную гипертензию, обусловленную гиперпродукцией глюкокортикоидов, сужением просвета сосудов крупного и среднего калибра вследствие тотального атеросклероза.

Расстройства со стороны дыхательной системы связаны с ограничением подвижности диафрагмы и расширением грудной клетки. Одышка возникает сначала во время физических нагрузок, прогрессирует с нарастанием ожирения, в тяжелых случаях — даже в состоянии покоя. Ослабления вентиляции легких приводит к возникновению усталости, сонливости, цианоза.

Практически во всех пациентов с различными стадиями ожирения наблюдаются поражения кожи вследствие нарушения белкового обмена и растяжение кожи с возникновением характерных полос — стрий. Часто развиваются различные воспалительные процессы кожи: фурункулы, экзема, акне. Нарушается трофика кожи нижних киндивок с и лущения, гиперкератозом и деформацией ногтей, лимфостазом, веностаз, варикозным расширением вен.

Со стороны пищеварительного тракта чаще всего проявляются нарушением моторики желудка и кишечника на фоне малоподвижного образа жизни. Возникает запор. Накопление каловых масс в кишечнике приводит к формированию каловых конкрементов, провоцирующих боль по ходу кишечника и вызывающих общую интоксикацию организма.

жировой-инфильтрации-печениОжирение приводит к жировой инфильтрации печени, вызывает снижение уровня гликогена и нарушения детоксикационной функции. В связи с малоподвижным образом жизни ухудшается желчевыделительная функция печени, что обусловливает застой желчи и развитие желчекаменной болезни и дискинезии желчных путей.

Характерным проявлением ожирения также является ограниченное выделение панкреатических ферментов и развитие хронического панкреатита. При тяжелой степени ожирения страдает инкреторная функция поджелудочной железы с развитием СД типа 2.

Диагностика, дифференциальная диагностика.

За тяжестью различают четыре степени ожирения:

I степень — масса тела превышает идеальную на 10-29%;

II степень — масса тела больше от идеальной на 30-49%;

III степень — масса тела больше от идеальной на 50%

IV степень — масса тела больше от идеальной на 100%.

Идеальную массу тела определяют по индексу Брока (рост в сантиметрах ~ 100). Однако возникают определенные трудности при определении по этому индексу идеальной массы тела у подростков и женщин.

Целесообразнее для оценки тяжести ожирения использовать индекс массы тела (ИМТ), который определяется по формуле ИМТ = масса тела, кг/рост, м2.

Он составляет: у здоровых лиц — 18,1-24,1; у лиц с избыточной массой тела — 24,2-29; при ожирении — 29-40; при значительном ожирении — 40-60.

Кроме этого определяют отношение объёма талии к объему бедер (ОТ/ОБ). Для мужчин показатель составляет 0,95; для женщин — 0,8.

Дифференциальную диагностику алиментарно-конституционального ожирения чаще проводят с гиперкортицизмом и адипозогенитальной дистрофии.

Для гиперкортицизма характерный внешний вид больных: андроидное ожирения при относительно худых конечностях, лунообразное лицо, наличие растяжек на животе, бедрах, в подмышечных и паховых участках, стойкая артериальная гипертензия, гирсутизм у женщин и феминизация у мужчин.

Малую дексаметазоновую пробу проводят с целью диференциальной диагностики синдрома Иценка- Кушинга и ожирение.

На рентгенограмме черепа — ювенилизация спинки турецкого седла, гиперпневматизация пазухи клиноподобной кости, обызвествления твердой мозговой оболочки. Остеопороз костей черепа, спинки турецкого седла, тел позвонков наблюдается и при гиперкоргицизме. Однако увеличенные размеры турецкого седла требуют детального обследования больного.

КТ черепа или МРТ — высокочувствительные методы определения объёма и распределения жировой ткани при ожирении. Кроме этого, они позволяют выявить объемный процесс в головном мозге или надпочечных железах. МРТ — самый точный метод диагностики, который пока используют весьма ограниченно из-за его высокой стоимости. Однако при массе тела более 120 кг его применение невозможно.

Чем опасно ожирение и как от него избавиться (видео)

Лечение ожирения.

Лечение-ожиренияЛечение ожирения направлено на постепенное (0,5-1 кг в неделю) снижение массы тела на 5-10% начальной и удержание ее в течении длительного времени, а также уменьшение риска развития сопутствующих заболеваний, стабилизации массы тела, адекватный контроль течения сопутствующих заболеваний, что способствует улучшению качества и продлению жизни больных.

В комплексной терапии ожирения необходимо одномоментно воздействовать на все звенья его патогенеза в специализированных кабинетах для лечения ожирения с участием квалифицированных специалистов — эндокринолога, диетолог, психолога, методиста по физическим нагрузкам. Команда специалистов разрабатывает для каждого больного индивидуальную программу по снижению массы тела, которая охватывает рекомендации относительно особенностей питания, гипокалорийных диет, адекватной физической нагрузки, изменения образа жизни.

Диетолог должен составить индивидуальный рацион, учитывая особенности питания каждого больного и рассчитать его суточную энергетическую ценность (калорийность). Обязательным является регулярный мониторинг с регистрацией показателей эффективности лечения.

Клинически-ожирениеДиета должна быть сбалансированной по углеводами, жирами, белками, содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов и антиоксидантов.

Самую высокую энергетическую ценность имеют жиры (38 кДж/г) и алкоголь (29 кДж/г). Поэтому их нужно исключить из рациона в первую очередь. Следует свести к минимуму потребление продуктов, богатых жирами и легкоусвояемые углеводы, сахара, а также сухофруктов.

Целесообразно ограничить употребление продуктов, богатых белками (нежирную рыбу, нежирное мясо, вареную колбасу, нежирные кисломолочные продукты); крахмал и клетчатку (картофель, хлеб, крупы, макаронные изделия, бобовые, фрукты и ягоды). Следует увеличить употребление продуктов с низкой энергетической ценностью, в частности минеральной воды, кофе, чая без сахара, зелени и овощей.

Показаниями к проведения фармакотерапии являются:

  • ИМТ — более 30;
  • ИМТ — более 27 в сочетании с абдоминальным ожирением (ОТ/ОБ у мужчин — более 1, у женщин — более 0,88);
  • наследственная предрасположенность к сахарному диабету типа 2, артериальной гипертензии;
  • факторы риска: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; тяжелые сопутствующие заболевания.

Противопоказаниями к проведениям фармакотерапии есть детский возраст, беременность, наличие аллергии или побочных явлений при применении лекарственных препаратов. Нецелесообразно одновременно использовать несколько препаратов с подобным механизмом действия.

Препарата для лечения ожирения делятся на следующие группы:

Клинически-ожирение

  • центрального действия: фентермин, мазиндол (теронак), дексфенфлюрамин, сибутрамин, флуоксетин (прозак);
  • периферического действия: орлисгат (ксеникал), метформин, акарбоза;
  • действия различного механизма: термогенные симпатомиметики, соматотропин, андрогены.

Препараты первой группы регулируют массу тела, воздействуя на вентромедиальные и вентролатеральные ядра гипоталамуса.

 Дексфенфлюрамин-изолипанДексфенфлюрамин (изолипан) регулирует массу тела, снижая уровень регуляции пондеростата центральной  физиологической системы, поддерживает идеальную массу тела. Препарат не дает психостимулирующего и гипертонического эффекта, избирательно уменьшает употребление углеводов, не влияя на белки, снижает гиперфагию, спровоцированную инсулином. Назначают его в дозе 15 мг два раза в день в течение 2 мес.

Теронак (мазиндол) не блокируют синтез норадреналина в афферентных нейронах и не увеличивает выделение его через эти нейроны. Препарат не вызывает зависимости и депрессии по завершению лечения. Назначают его по 1 мг ежедневно во время еды.

Дексфенфлюрамин-изолипанСибутрамин (редуктал) — ингибитор обратного захвата норад-реналину, что сочетает позитивное действие серотонинергическое и адренергических рецепторов, благодаря чему увеличивается чувство насыщения после еды, увеличивает энергозатраты организма, влияет на метаболизм жировой ткани, снижает в крови уровень триглицеридов и общего холестерина. Назначают по 10 мг в сутки, в случае неэффективности дозу можно увеличить вдвое.

Сибутрамин-редукталМетформин — препарат группы бигуанидов. Тормозит глюконеогенез в печени, увеличивает периферическую утилизацию глюкозы, тормозит абсорбцию глюкозы в кишечнике, оказывает анорексигенное действие, способствует редукции массы тела. В норме не обусловливает гипогликемию, снижает уровень григлицеридов и общего холестерина, оказывает фибринолитическое действие. Назначают в дозе 500-850 мг 2-3 раза в день.

Глюкобай-акарбозаГлюкобай (акарбоза) ингибирует фермент α-глюкозидазы в тонкой кишке, которые гидролизуют глюкозидную связь в молекулах олиго- и полисахаридов, способствует замедлению всасывания глюкозы, благодаря чему тормозится пищеварение углеводов, блокируется постпрандиальное повышение гликемии. Иногда наблюдают усиленное газообразование, метеоризм и понос. Назначают по 25 мг 2-3 раза в день с постепенным повышением дозы до 100 мг три раза в день.

Ксеникал-орлистатКсеникал (орлистат) — препарат, подавляющий желудочно-кишечные липазы, то есть фермента, которые расщепляют жиры на моноглицериды, свободные жирные кислота и глицерин, которые всасываются в кровь. Препарат уменьшает всасывание жиров, снижает уровень общего холестерина, триглицеридов. Средство не дает системных эффектов, а не аккумулируется, не имеет канцерогенной и мутагенной активности. Назначают в дозе 120 мг три раза в день.

По материалам: health-medicine.info

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Ожирение — этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение.
5 (100%) проголосовало 3

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

два × три =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: