Острый гнойный паранефрит

Паранефрит — воспалительный процесс околопочечной клетчатки. Паранефрит может быть инфильтративным, гнойным и склерозирующим (А.В. Айвазян, А.М. Войно-Ясенецкий, 1985).

Формы

паранефритЭти формы паранефрита представляют собой развитие воспалительного процесса в паранефральной клетчатке по следующей схеме: инфильтративно-отечные изменения — нагноение —> рубцовый склероз.

Различают первичный и вторичный паранефрит. Считается, что при первичном паранефрите микрофлора проникает в око-гнойного очага (миндалины, абсцессы, карбункулы, кариозные зубы).

Вторичный паранефрит следует рассматривать как местное прогрессирование воспалительно-гнойного процесса в почке (ОП и в основном его гнойные формы).

В одних случаях инфекция попадает в околопочечную клетчатку непосредственно из гнойного очага в почке при деструкции фиброзной капсулы почки, в других — по лимфатическим путям и гематогенно. Распространению инфекции из почки гематогенным и лимфогенным путями в околопочечную клетчатку способствуют множественные венозные и лимфатические анастомозы с венозной и лимфатической системой капсулы почки и околопочечной клетчатки. В зависимости от расположения гнойного очага в паранефральной клетчатке по отношению к почке различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит.

Иногда гнойный процесс может поражать всю паранефральную клетчатку. При развитии острого вторичного пиелонефрита на определенной стадии в процесс всегда вовлекается паранефральная клетчатка, причем первоначально у ворот почки. Развивается острый инфильтративно-отечный, или экссудативный, паранефрит.

Во время операции по поводу ОП всегда можно наблюдать отек клетчатки в области ворот почки. Эти изменения в клетчатке синуса почки развиваются в силу массивной фор- никальной резорбции мочи при повышенном внутрилоханочном давлении. Острый инфильтративно-отечный паранефрит в области почечного синуса приводит к нарушению проходимости лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы из почки. Это в свою очередь вызывает внутрипочечный лимфостаз и отек интерстициальной ткани почки.

 Интерстициальный отек является причиной нарушения внутрипочечной гемодинамики за счет сдавления внутрипочечных вен.

Инфильтративно-отечный паранефрит может подвергнуться обратному развитию в результате проводимой антибактериальной терапии. При отсутствии лечения или неадекватном лечении ОП инфильтративно-отечный паранефрит может перейти в гнойное воспаление.

Если не распознается острый гнойный паранефрит, то гной может выйти за пределы паранефральной клетчатки с развитием забрюшинной флегмоны.

Клиническая картина

Острый гнойный паранефритВ начальной стадии заболевания острый первичный паранефрит не отличается по клинической картине от острого первичного пиелонефрита: повышение температуры тела до 39-40 °С, озноб, недомогание. Через 2-4 дня появляются местные признаки заболевания: боли в поясничной области, болезненность при пальпации в костовертебральном углу на соответствующей стороне.

У многих больных появляются боли в подреберье на стороне поражения во время глубокого вдоха, отмечается усиление болей в области почки во время ходьбы и резкого выпрямления туловища. Характерно положение больного с приведенной к животу ногой, выпрямление ноги сопровождается усилением болей в соответствующей поясничной области. В вертикальном положении пациента при осмотре со стороны спины можно отметить сколиоз поясничного отдела позвоночника за счет защитного сокращения поясничных мышц.

Отмечается пастозность кожи и выбухание в поясничной области. Клинические проявления острого гнойного паранефрита зависят и от локализации гнойника. Так, при верхнем паранефрите могут появиться признаки поддиафрагмального абсцесса, острого холецистита, пневмонии или плеврита. Отмечается усиление болей при вдохе на соответствующей стороне.

Нижний паранефрит справа может сопровождаться симптомами острого аппендицита и его осложнений (аппендикулярный инфильтрат, ретроцекальный абсцесс).

При переднем паранефрите на первый план выступают симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность при пальпации в соответствующем подреберье.

Широкое применение антибиотиков может резко изменить клинические проявления острого паранефрита. Если до поступления в клинику пациент получал антибактериальную терапию, то выраженность симптомов может быть резко сниженной даже при наличии гнойника в паранефральной клетчатке.

Диагностика

ДиагностикаДиагноз острого гнойного паранефрита в настоящее время при условии применения методов визуализации (УЗИ, РКТ, МРТ) сложности не представляет. Эти исследования четко показывают скопление жидкости в околопочечном пространстве.

Кроме того, перечисленные методы визуализации позволяют выявить и заболевания почек, осложнением которых явился паранефрит: камни почки и мочеточника с нарушением оттока мочи, гидронефроз, пиелонефрит.

Не теряет значения и рутинная экскреторная урография.

Исследование позволяет выявить такие традиционные признаки гнойного паранефрита, как сколиоз поясничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы на стороне поражения.

При вторичном остром гнойном паранефрите можно обнаружить конкременты в почке или мочеточнике, нарушение функции почки, признаки нарушения оттока мочи.

При лабораторном исследовании в крови можно выявить признаки воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В анализах мочи — лейкоцитурия, бактериурия.

Пункция очага, подозрительного на гнойник, под ультразвуковым наведением позволяет подтвердить наличие гноя в паранефральном пространстве.

Диагностика первичного острого паранефрита в инфильтративной фазе представляет большие трудности до момента формирования гнойника. Диагноз обычно основывается на следующих признаках.

 Клинические проявления заболевания: боли в поясничной области, высокая температура тела.

При физикальном исследовании отмечаются болезненность в соответствующем подреберье и положительный симптом Пастернацкого; при лабораторном исследовании крови — признаки острого воспаления; при рентгеновских исследованиях: рентгеноскопия грудной клетки — ограничение подвижности диафрагмы на пораженной стороне; при экскреторной урографии и УЗИ почек — ограничение подвижности почки с сохранением ее нормальных параметров и отсутствием патологии в чашечно-лоханочной системе. В анализе мочи в этих случаях может быть выявлен минимальный мочевой синдром.

Дифференциальная диагностика острого гнойного паранефрита основывается на данных УЗИ, экскреторной урографии, РКТ и МРТ.

Лечение

Лечение острого первичного паранефрита в инфильтративной фазе (без признаков формирования гнойника) должно быть медикаментозным. Поскольку острый первичный паранефрит часто вызывается стафилококком, то лучшие результаты при лечении достигаются в случаях применения полусинтетических пенициллинов (ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно, аугментин по 1 — 1,2 г внутривенно 3-4 раза в сутки), цефалоспоринов II — III поколения (цефуроксим, цефаклор, цефиксим, цефтибутен по 0,5-1,0 г 2-4 раза в сутки внутримышечно).

Если доказано, что возбудителем острого паранефрита является грамотрицательная флора, то применяются фторхинолоны (ципрофлоксацин по 400 мг через 12 ч внутривенно) или аминогликозиды (амикацин по 5 мг/кг 3 раза в сутки 7-10 дней внутривенно, гентамицин по 80 мг внутримышечно 2 раза в сутки). Кроме того, назначается дезинтоксикационная терапия.

При выявлении гнойника в паранефральной клетчатке традиционным лечением является его вскрытие и дренирование с последующей антибактериальной терапией.

Перед операцией на кожу наносится проекция середины гнойника, определенного при УЗИ. Выполняется люмботомия, вскрывается и опорожняется гнойник. Пальцем надо разрушить все перемычки в гнойной полости.

Если остаются сомнения в отношении полного опорожнения гнойных карманов, то надо выполнить УЗИ на операционном столе. В случае обнаружения неопорожненного кармана, последний надо найти пальцевой ревизией основной гнойной полости и создать широкое сообщение с эти карманом. Если же не будут дренированы все гнойные карманы, то это приведет к рецидиву гнойного паранефрита и дальнейшему распространению гнойника по забрюшинному пространству, причем это распространение будет идти по типу ветвления, что резко затруднит лечение впоследствии. При ограниченном с четкими границами заднем или нижнем паранефрите возможно лечение методом пункции гнойника под ультразвуковым наведением с его дренированием.

Дренажную трубку в полости гнойника нужно держать в течение 5-6 дней, что позволяет промывать полость антисептиком, затем трубка удаляется, и полость гнойника дренируется резиновой полоской на 3-4 дня.

Лечение больных с острым гнойным вторичным паранефритом только хирургическое — люмботомия, опорожнение паранефрального гнойника, вмешательство на почке.

Поскольку часто гнойный паранефрит является осложнением пионефроза, то радикальным методом является нефрэктомия. Только в случаях тяжелого состояния больного операция при остром гнойном вторичном паранефрите может носить объем дренирования полости гнойника и пиело- или нефростомии.

Нефрэктомия может быть выполнена вторым этапом.

Если гнойный паранефрит является следствием вскрывшегося абсцесса почки, то проводится опорожнение паранефрального гнойника, обнаруживается дефект в капсуле почки и опорожняется гнойник в почке. При необходимости накладывается пиело- или нефростома. Полость гнойника дренируется трубкой или резино-марлевым тампоном, рана ушивается редкими швами.

После операции проводятся антибактериальная терапия с учетом результатов посева содержимого гнойной полости на флору и чувствительность к антибиотикам и дезинтоксикационная терапия.

По материалам: health-medicine.info

Опрос:

Чем вы чаще руководствуетесь при покупке лекарств?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Острый гнойный паранефрит
5 (100%) проголосовало 2

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

4 × 2 =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: