Нестероидные противовоспалительные препараты при остеоартрозе

Нестероидные противовоспалительные препараты при остеоартрозеОдной из главных задач лечения остеоартроза является борьба с воспалительным процессом в суставе и купирование болевого синдрома. Для этого используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), не нарушающие метаболизм гликозаминогликанов в суставном хряще. НПВП применяются дифференцированно, только как эпизод на различных фазах воспалительного процесса в суставе. Длительное их использование значительно ухудшает течение заболевания из-за ущерба, наносимого суставному хрящу (подавление обменных процессов в хондроцитах), влекущего за собой нарушение строения и функционирования матрикса суставного хряща, что значительно снижает его устойчивость к нагрузке.

Действие

Хотя НПВП относятся к симптоматическим, то есть снимают боль, отек и воспаление, необходимо помнить, что симптоматические препараты могут оказывать и патогенетическое действие, разрывая «болевую цепочку» при остеоартрозе.

Главный клинический симптом при остеоартрозе — боль — не соответствует патологическим гистологическим изменениям синовиальной оболочки и суставного хряща. Кроме того, боль при остеоартрозе может быть обусловлена не только синовитом, но и растяжением суставной капсулы, связок, а также раздражением нервных окончаний в надкостнице над остеофитами, микропереломами костных трабекул, внутрикостной гипертензией, мышечным спазмом, поэтому снижение проявления болевого синдрома разрывает цепочку патологических импульсов.

Первым широкоизвестным НПВП стала салициловая кислота, впервые синтезированная в 1874 году, эффективность которой вскоре была обнаружена при ревматической лихорадке.

Молодой химик Felix Hoffman, работавший в лаборатории Вауег Company в Германии, добавил ацетиловую кислоту к салициловой для улучшения ее органолептических качеств (вкус, цвет, запах). Так более 100 лет назад появился препарат аспирин (ацетилсалициловая кислота), который и по сей день остается одним из самых продаваемых препаратов в мире — более 45 тыс. тонн в год.

По прошествии более века после синтеза ацетилсалициловой кислоты и внедрения на фармацевтический рынок других препаратов группа НПВП остается предметом интереса и многочисленных споров по поводу как механизмов действия, так и побочных эффектов.

В течение нескольких десятилетий фармакологи и биохимики искали механизм действия НПВП. Решение проблемы возникло в ходе исследования простагландинов — группы биологически активных веществ, высвобождающихся из всех тканей и клеток, за исключением эритроцитов, и образующихся под действием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) на высвободившуюся из клеточных мембран арахидоновую кислоту. В дальнейших исследованиях с использованием различных НПВП было установлено, что они не только угнетают ЦОГ, но и активно влияют на воспалительный процесс. Таким образом, угнетение ЦОГ и образование простагландинов стали рассматриваться в качестве унифицированного механизма действия НПВП.

Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2, играющих разную роль в регуляции синтеза простагландинов. ЦОГ-1 — конститутивный фермент, постоянно присутствующий в клетках различных органов и регулирующий синтез простагландинов, которые обеспечивают нормальную функциональную активность клеток.

Уровень активности ЦОГ-1 остается относительно постоянным, в то время как экспрессия ЦОГ-2 при воспалении повышается более чем в 80 раз. ЦОГ-2 обусловливает синтез простагландинов, которые вызывают воспаление, митогенез, клеточную пролиферацию и деструкцию. Мощным индуктором активности ЦОГ-2 являются интерлейкин-1, фермент — фактор некроза опухоли, эпидермальный и тромбоцитарный факторы роста, то есть именно те биологически активные факторы, которые принимают участие в развитии воспаления.

Доказано, что НПВП угнетают активность обеих изо-форм ЦОГ, но их противовоспалительная активность связана с угнетением именно ЦОГ-2. Большинство известных НПВП подавляют, прежде всего, активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатии (гастрит, язва желудка), нарушение функции почек и печени, агрегации тромбоцитов, приводящее к тромбозу сосудов, энцефалопатии. Так, например, в США среди больных остеоартрозом ежегодно регистрируется 16,5 тыс. смертельных случаев, обусловленных приемом НПВП, что сравнимо со смертностью от СПИДа (14,9 тыс. случаев в год). Поэтому подбор препаратов для лечения остеоартроза должен быть взвешенным, а механизм действия и классификацию препаратов, заполняющих сегодня фармацевтический рынок, должны представлять не только врачи, но и пациенты, сталкивающиеся с проблемами лечения остеоартроза.

В зависимости от характера блокирования ЦОГ НПВП делятся на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают меньшим спектром побочных эффектов и лучшей переносимостью.

Классификация НПВП

Классификация НПВП в зависимости от их способности селективно блокировать ЦОГ -1 или ЦОГ-2 представлена ниже:

  • селективные ингибиторы ЦОГ -1: ацетилсалициловая кислота, парацетамол;
  • ингибиторы ЦОГ -1 и ЦОГ-2: диклофенак натрия, индометацин;
  • селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, набуметон, этодолак, нимесулид;
  • высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб, флосулид.

В нашей статье мы представляем классификацию НПВП по химическому строению (Е. Л. Насонов, 2000).

  1. Арилкарбоновые кислоты

а)             салициловая кислота

  • аспирин
  • дифлунисал
  • трисалицилат
  • беноритал
  • салицилит натрия
  1. Арилалкановые кислоты

а)            арилуксусная кислота

  • диклофенак
  • фенклофенак
  • алклофенак
  • фентиазак

б)           гетероарилуксусная кислота

  • толметин
  • зомепирак
  • клоперак
  • кеторолак
  • триметамин

в)            арилпропионовая кислота

  • ибупрофен
  • фенбуфен
  • флюрбипрофен
  • супрофен
  • кетопрофен
  • индопрофен
  • напроксен
  • тиапрофеновая кислота
  • оксапрозин
  • пирпрофен

г)            индолуксусные кислоты

  • индометацин
  • сулиндак
  • этодолак
  • ацеметацин
  1. Эноликовая кислота

а) пиразолидиндионы

  • фенилбутазон
  • оксифенилбутазон
  • азапропазон • фепрозон

б) оксикамы

  • пироксикам
  • мелоксикам
  • изоксикам
  • судоксикам
  1. Некислотные производные

  • проквазон
  • нимесулид
  • тиарамид
  • флуфизон
  • буфексамак
  • парацетамол
  • эпиразол
  • целекоксиб
  • набуметон
  • рофекоксиб
  • колхицин
  • флюрпроквазон
  • тиноридин
  1. Комбинированные препараты

  • артротек (диклофенак, мизопростол)
  • амбене (фенилбутазон, дексаметазон)
  • аспифат (аспирин, сукральфат)
  • долорен (диклофенак, парацетамол)

Выбор препарата

Разнообразие НПВП на современном фармацевтическом рынке и обилие нередко противоречивой информации об их фармакодинамике, эффективности и безопасности затрудняет выбор препарата. Основным признаком, по которому НПВП различаются между собой, является их переносимость. Достоверных доказательств преимущества каких-либо НПВП относительно обезболивающих и противовоспалительных свойств не имеется. Для того чтобы обеспечить эффективное и безопасное лечение, прежде всего необходимо тщательное обследование больного для исключения факторов риска побочных эффектов. Так, при обнаружении риска развития гастрита рационально назначать селективные или специфические ингибиторы ЦОГ-2 или добавлять к терапии препараты, нивелирующие воздействие НПВП на слизистую оболочку желудка.

При наличии признаков почечной недостаточности назначать НПВП нецелесообразно, однако если такое назначение необходимо, предпочтение следует отдавать специфическим ингибиторам ЦОГ-2, при этом лечение должно проводиться под тщательным контролем уровня креатинина в сыворотке крови.

Больным с риском развития тромбозов (варикозное расширение вен нижних конечностей) при проведении лечения ингибиторами ЦОГ-2 следует продолжать прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в низких дозах и обязательно контролировать состояние пищеварительного тракта. Больные пожилого возраста должны отдавать предпочтение препаратам, которые не накапливаются в организме. Если больной не относится к группам риска развития побочных эффектов, лечение можно начинать как с неселективного, так и с селективного или специфического ингибитора ЦОГ-2. При неэффективности или недостаточной эффективности препарат необходимо менять.

В настоящее время НПВП могут быть уподоблены обоюдоострому мечу — применение их в ряде случаев является жизненно необходимым, но сопряжено со значительной потенциальной опасностью. Искусство врача, применяющего НПВП, состоит в том, чтобы превратить этот меч в односторонний, направив его на воспалительный процесс, и максимально уменьшить риск путем использования препаратов, защищающих слизистую оболочку пищеварительного тракта, почек, печени и сосудов.

Источник: health-medicine.info

Опрос:

Сколько часов в cутки Вы обычно спите?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Нестероидные противовоспалительные препараты при остеоартрозе
5 (100%) проголосовало 1

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

1 × четыре =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: