Меланома

МеланомаПри том, что меланома относится к числу самых высокозлокачественных опухолей (по данным различных авторов, на её долю приходится до 80% смертей от всех неоплазий кожи) она была и остается опухолью, своевременная диагностика которой связана с целым рядом трудностей, обусловленных многообразием её клинических проявлений и внешним сходством с другими меланоцитарными и немеланоцитарными новообразованиями.

Меланома

Эта опухоль на начальном этапе своего развития часто не обладает какой-либо яркой и характерной симптоматикой, и вероятность ошибки при постановке диагноза, базирующегося только на учете анамнестических и клинических данных, довольно высока. Особенно трудна диагностика гипопигментированных форм меланомы.

На сегодняшний день, из всех дополнительных методов оценки первичной опухоли дерматоскопическое исследование является самым информативным. В то же время не стоит рассматривать дерматоскопию как завершающий этап в обследовании пациента с подозрением на меланому. Заключительный диагноз при этом заболевании устанавливается только после патогистологического исследования удаленной опухоли.

При дерматоскопии меланомы чаще всего обнаруживается сочетание нескольких характерных признаков. Варианты такогосочетания очень разнообразны. Не всегда эти проявления бросаются в глаза, и зачастую их обнаружение возможно только при тщательном анализе дерматоскопической картины.

Меланомоспецифические признаки:

— атипичная пигментная сеть и негативная сеть;

— бело-голубая вуаль и бело-голубые структуры;

— зоны бесструктурной пигментации;

— радиальная лучистость (особенно очаговая);

— атипичные глобулы и нерегулярные точки;

— атипичные сосудистые структуры (точечные сосуды, линейно-извитые сосуды, полиморфные сосуды и розовая вуаль);

— структуры регресса (скопления точек типа «молотый черный перец» и рубцовоподобные зоны гипопигментации);

— ромбовидные и кольцевидно-зернистые структуры (встречаются в меланомах на коже лица);

— пигментация гребешков в параллельных структурах (при акральной локализации).

Кроме вышеперечисленного, важными клиническими и дерматоскопическими проявлениями меланомы следует считать асимметрию формы и внутреннего строения, наличие в опухоли участков с резким обрывом границ пигментации, полихромию (присутствие трех и более цветов).

  1. МеланомаЗрелые меланомы обычно не представляют трудности в плане диагностики, и для постановки диагноза достаточно внешнего осмотра.

Их дерматоскопическая картина не менее выразительна, чем внешние проявления. В данном случае полихромия опухоли сочетается с асимметрией структуры. Обширная зона бело-голубого цвета содержит различные по размерам и форме расплывчатые глобулы. По краям этой области отчетливо видны скопления черных точек (справа) и структуры по типу «черный перец» (слева).

Красно-черные участки в нижней части снимка слева соответствуют области изъязвления опухоли.

  1. МеланомаДиффузная бело-голубая вуаль в сочетании с наличием нерегулярных черных точек, мелких глобул (по верхнему краю), точечных сосудов и сосудов в виде клубочков не оставляет сомнений в злокачественной природе этой опухоли.
  2. МеланомаАсимметрия, полихромия образования, наличие участков с резким обрывом границ и обилие различных структурных элементов (многокомпонентный признак) — вот основные проявления меланомы. При детальном изучении дерматоскопической картины следует обратить внимание на наличие атипичной пигментной сети, бесструктурных зон пигментации, обширной серо-голубой области в центре со скоплениями мелких черных точек типа «черный перец».

Кроме того, в данном образовании присутствуют нерегулярные черные точки более крупных размерови участки с радиальной лучистостью в периферических отделах опухоли.

  1. МеланомаАсимметрия структуры опухоли, бело-голубая вуаль, наличие атипичной пигментной сети черного цвета (в центре) и структур регресса над ней, слабо выраженная радиальная лучистость по правому краю и обширная бледно-коричневая бесструктурная зона внизу — вот перечень признаков меланомы в данном образовании. Опухоль диаметром 5 мм была диагностирована только благодаря дерматоскопии, позволившей выявить значительное структурное отличие этой «родинки» от остальных (у пациентки на туловище более 40 пигментных невусов различного типа).

Это так называемый симптом «гадкого утенка».

  1. МеланомаНе всегда меланома имеет яркие дерматоскопические проявления.

В данном случае атипичная пигментная сеть присутствует на небольшом участке по правому краю образования и в виде отдельно расположенных островков слева. Имеются остатки сети в центре опухоли. Зоны бесструктурной пигментации сочетаются с бело-голубой вуалью в центре.

  1. МеланомаВнешний вид этой опухоли имеет сходство с проявлениями себорейного кератоза. Дерматоскопическое исследование позволило исключить этот диагноз — поражение меланоцитарное. Неравномерная окраска, асимметрия, неровные края и наличие участков с обрывом границы вызвали подозрения в плане меланомы.

Кроме очень бледной бело-голубой вуали в центральной части образования имеются небольшие фрагменты слабо заметной негативной сети и мелкие темно-коричневые и черные нерегулярные точки. Патогистологическое исследование опухоли — поверхностно распространяющаяся меланома.

  1. МеланомаОпухоль на взъеме стопы появилась после поездки на юг. Дерматоскопия не оставила сомнения в диагнозе — это меланома: асимметрия по всем параметрам и полихромия; атипичная пигментная сеть с радиальной лучистостью по верхнему и левому краю образования в сочетании с обширной зоной темно-серой бесструктурной пигментации в центре.

На этом фоне видны бело-голубые структуры в виде разнонаправленных полос. По нижнему краю пигментная сеть практически разрушена.

  1. МеланомаМеланомы, локализующиеся на волосистой части головы, представляют определенную сложность в плане дерматоскопической диагностики ввиду сходства картины с себорейным кератозом. В данном случае на фоне розово-коричневого окрашивания ткани опухоли просматриваются участки с нежной светло-коричневой сетью без признаков атипии. Признаком, позволяющим заподозрить лентигомеланому, является серо-черная перифолликулярная пигментация — кольцевидно-зернистые структуры. Вторым признаком, характерным для лентигомеланомы и присутствующим в этом образовании, является псевдосеть.
  2. МеланомаПо результатам внешнего осмотра был установлен предварительный диагноз — базалиома (блестящее, по типу папулы образование розового цвета, упругое, безболезненное).

Дерматоскопия выявила наличие гипопигментированной меланомы.

Небольшой участок атипичной пигментной сети в центре сочетается со скоплениями бледно-коричневых глобул, расположенных по периферии опухоли. Кроме того, в образовании присутствуют патологические сосудистые структуры: зоны молочно-розового цвета, обилие точечных сосудов и небольшое количество сосудов в виде запятой.

  1. МеланомаВытянутая форма этой меланомы — следствие её распространения по ходу кожной складки на шее. Дерматоскопические признаки опухоли весьма характерные – асимметрия и полихромия, хорошо заметная бело-голубая вуаль в центре с присутствующими в ней черными точками. Кроме того, имеются очаговая радиальная лучистость по краям образования и небольшое скопление мелких бледно-коричневых глобул внизу по левому краю.
  2. МеланомаДерматоскопическими признаками лентигомеланомы, локализующейся на лице, являются псевдосеть в сочетании с так называемыми ромбовидными структурами и кольцевидно-зернистыми структурами.

Первые — это скопления пигмента в промежутках между отверстиями фолликулов. Вторые — зернистая пигментация в виде кольца, окружающая фолликулы. Не стоит забывать и про остальные меланомоспецифические проявления. В данном случае можно увидеть бело-голубую вуаль и нерегулярные точки.

  1. МеланомаУзловая форма гипопигментированной меланомы по внешним проявлениям может быть очень схожей с пигментной базалиомой. Дерматоскопическое исследование этой опухоли выявило её меланоцитарную природу: бледно-розовое гомогенное окрашивание основного объема ткани сочетается с короткими линейно-извитыми сосудами и скоплениями мелких бледных точек (на снимке вверху справа). Вся нижняя часть представлена крупной, неоднородной по цвету зоной гиперпигментации, в пределах которой имеются структуры регресса и бело-голубая вуаль.
  2. МеланомаПациентка обратила внимание на изменение родинки на предплечье.

При осмотре сразу возникло подозрение на меланому. Дерматоскопия подтвердила этот диагноз: асимметрия и полихромия опухоли, наличие участка с резким обрывом границ пигментации (нижний край эксцентрично расположенной гиперпигментированной зоны с радиальной лучистостью). Бело-голубая вуаль сочетается с неправильными по форме очагами черного цвета.

Наиболее крупный из этих очагов выглядит как фрагмент атипичной пигментной сети.

  1. МеланомаВ центре этой меланомы виден участок изъязвления с геморрагической корочкой на поверхности. Вся центральная часть опухоли покрыта бело-голубой вуалью. По верхнему краю имеется скопление атипичных глобул. Кроме того, имеется слабо различимая радиальная лучистость левого края опухоли внизу снимка. Следует обратить внимание на область регресса, которая находится слева от очага изъязвления и имеет вид молочно-белого пятна с нечеткими контурами. В качестве дополнения ко всем перечисленным признакам можно указать на наличие мелких милиум-подобных кист в верхней правой части снимка.
  2. МеланомаРавномерная радиальная лучистость и гомогенная пигментация в центре — признаки невуса Спиц. Но в данном случае мы имеем дело с демонстрацией опасности подобных образований. В результате наблюдения невуса, появившегося у молодого пациента на не измененной ранее коже, была отмечена негативная прогрессия (рост, увеличение площади бесструктурных зон и исчезновение лучистости на отдельных участках, появление мелких черных точек).

Произведено иссечение опухоли. Патогистологическое заключение — меланома in situ. Это тот самый случай спицоидной меланомы.

  1. МеланомаНаибольшую сложность в плане клинической и дерматоскопической диагностики представляют гипопигментированные меланомы. В данном случае в опухоли преобладают патологические сосудистые проявления — розовая вуаль и небольшое количество тонких коротких линейных сосудов. Серо-синяя пигментация в центральной части при внимательном рассмотрении имеет структуру «черный перец». Вторым пигментированным участком является небольшое бледно-коричневое пятно по верхнему правому краю образования. Между участками поверхностного изъязвления (четко очерченные темно-розовые гомогенные области неправильной формы) имеется небольшое скопление темно-розовых глобул.
  2. МеланомаОчередная лентигомеланома на коже лица. Псевдосеть с присутствующими в ней ромбовидными и кольцевидно-зернистыми структурами.

По правому краю ткань опухоли окрашена в розовый цвет. Опухоль развилась на фоне старческого лентиго.

  1. МеланомаПациент обратился на прием с жалобами на увеличение пигментного невуса на бедре, существовавшего в течение всей жизни. Визуально — неправильное по форме, неравномерно окрашенное образование. Подозрение на меланому было подтверждено результатами дерматоскопии – на фоне пятнистой коричневой пигментации обнаружены овальная серо-голубая структура и легкая бело-голубая вуаль в центре опухоли. Здесь же присутствует участок с атипичной пигментной сетью и множеством коричневых точек.
  2. МеланомаТемно-красная опухоль с обширным изъязвлением. То, что это гипопигментированная меланома можно заподозрить по следующим дерматоскопическим признакам: скопление коричневых точек по нижнему краю, бело-голубое окрашивание ткани образования вне области изъязвления. На отдельных участках присутствует розовая вуаль. В центре — обширная зона гиперпигментации черно-красного цвета. Это геморрагическая корка на поверхности язвы.
  3. МеланомаДерматоскопическим признаком, позволяющим заподозрить метастазы меланомы в кожу, считаются псевдолакуны — пигментированные округлые образования, напоминающие сосудистые лакуны в гемангиоме. Кроме того, метастатическая меланома нередко имитирует голубые невусы, интрадермальные невусы с глобулярным рисунком, пигментную базалиому и другие опухоли. В таких ситуациях особенно важен тщательный сбор анамнеза – если ранее пациенту проводилось лечение по поводу меланомы, то не исключена вероятность того, что приобретенное кожное опухолевое образование окажется ее метастазом.
  4. МеланомаКлинические проявления опухоли не оставляют сомнений в диагнозе. Дерматоскопия в таких случаях только подтверждает то, что это меланома. Доказательством служат наличие в опухоли бесструктурной зоны гиперпигментации в сочетании с бело-голубой вуалью в центре, наличие атипичных серо-коричневых и черных глобул по левому краю и псевдосети — по правому. Черные нерегулярные точки, полихромия и структурная асимметрия дополняют картину.
  5. МеланомаСнова меланома волосистой части головы. Описать дерматоскопические проявления можно следующим образом: образование асимметричное, с полихромией и обрывом границ в пределах крупной зоны гиперпигментации коричневогоцвета. Обилие структур регресса, бело-голубая вуаль, ромбовидные и кольцевидно-зернистые структуры.
  6. МеланомаВнешние проявления этой опухоли оставляли сомнения в диагнозе, но дерматоскопия позволила найти в ней целый ряд меланомоспецифических признаков: образование полихромное (присутствуют коричневый, серо-голубой, молочно-розовый и белый цвета), большая часть его поверхности пигментирована гомогенно; скопления коричневых и розовато-коричневых глобул по периферии образования — это атипичные глобулы; мелкие точечные и линейно-извитые сосуды на фоне розовой вуали — патологические сосудистые структуры; серо-голубые и белые области не что иное, как структуры регресса.

В целом, можно говорить о наличии многокомпонентного признака.

  1. МеланомаДанное образование имеет дерматоскопические проявления, более характерные для голубого невуса.

Заподозрить меланому при дерматоскопии можно только по обилию линейно-извитых сосудов (большинство из них не видно, так как от малейшего нажима на ткань опухоли контактной платой дерматоскопа они запустевают и становятся малоразличимыми). Кроме того, на периферии образования присутствуют крупная округлая розово-синяя структура и расплывчатые синие включения типа глобул. Учитывая короткий анамнез заболевания (опухоль существовала не более двух лет) и прогрессивный рост опухоли, было произведено ее иссечение. Результат патогистологического исследования — узловая меланома.

  1. МеланомаУ пожилых пациентов дифференциальная диагностика меланомы проводится чаще всего с себорейным кератозом. Дерматоскопия в таких ситуациях обязательна.

В данном случае образование оказалось меланомой. На это указывают асимметрия и полихромия опухоли, атипичная пигментная сеть в периферических отделах, бело-голубая вуаль и бесструктурная молочно-розовая зона с полиморфными сосудами в ней. Ниже этой зоны располагается участок регресса. Кроме того, имеется маленький очаг изъязвлении в центре опухоли.

  1. МеланомаЭта опухоль полностью ассиметричная и полихромная (присутствуют 4 цвета). В картине превалируют сосудистые признаки: на фоне диффузного молочно-розового окрашивания в центральной части имеются множественные точечные сосуды, единичные линейно-извитые сосуды и сосуды в виде запятой. Дополнением к этому являются участки атипичной пигментной сети (внизу справа), чередующиеся с негативной сетью. Кроме того, в образовании присутствуют бесструктурная линейная бело-голубая зона и крупное красно-фиолетовое глобулярное включение. В опухоли видны множественные милиум-подобные кисты. Гистологическое исследование подтвердило дерматоскопический диагноз меланомы.
  2. МеланомаЕдинственный возможный диагноз -меланома: асимметрия и полихромия опухоли, бело-голубая вуаль в центре со скоплениями мелких черных точек («черный перец»), островки бледно-коричневой атипичной пигментной сети, участки с радиальной лучистостью по краям и скопление черных точек на периферии слева.
  3. МеланомаНаблюдение акральной меланомы, возникшей у женщины 57 лет, предоставлено В.Е. Добровольским.

Источником опухолевого роста скорее всего стал пигментный невус (крупное белое образование в центре). Злокачественная природа этой опухоли не вызывает сомнений, и диагноз можно установить даже без дерматоскопии. Но этот случай отлично подходит для демонстрации меланомоспецифической разновидности параллельных структур — пигментации гребешков. Другие признаки меланомы в данном образовании это полихромия, асимметрия формы и структуры, нерегулярные точки и атипичные глобулы.

  1. МеланомаМеланома может отлично маскироваться под другие новообразования кожи. На момент обращения этой пациентки клинические проявления опухоли больше напоминали кератопапиллому. Был назначен курс местного кератолитического лечения, и только после отхождения кератотических масс с поверхности опухоли стало ясно, что мы имеем дело с гипопигментированной узловой меланомой. Дерматоскопически — в опухоли видна серо-коричневая с бело-голубыми участками линейная зона гиперпигментации в центре.

В образовании присутствуют нерегулярные точки и мелкие патологические сосуды (по краям и в центре).

В самом верху снимка справа, на границе с черным полем, видно скопление мелких розово-коричневых глобул.

  1. МеланомаВ очередном наблюдении меланомы, предоставленном В.Е. Добровольским, в дерматоскопической картине превалирующими признаками являются негативная сеть (наиболее заметна на границе опухоли со здоровой кожей) и структуры регресса (нижний левый квадрант снимка).

Регрессирующие структуры представлены бесструктурной зоной белого и бледно-розового цвета, окруженной очагами зернистой серо-черной пигментации и скоплениями мелких точек — «черный перец». В пределах области регресса просматриваются короткие линейно-извитые сосуды.

  1. МеланомаЭту меланому В.Е. Добровольский обнаружил у мужчины 55 лет на коже поясничной области. Образование появилось за пять лет до обращения и изначально не превышало 2 мм.

Прогрессивное увеличение отмечено в течение последнего года. При дерматоскопии — асимметрия цвета, формы и структуры. По краям образования видны участки атипичной пигментной сети, а в самой нижней части — область со структурами, напоминающими псевдоподии (вариант радиальной лучистости). Бело-голубая вуаль покрывает всю центральную гиперпигментированную часть образования, в которой на фоне диффузной пигментации просматриваются бледные атипичные глобулы.

Крупные точки и глобулы темно-коричневого цвета сгруппированы в нижней правой части снимка.

  1. МеланомаПигментное пятно на голени у пожилой жительницы Нижнего Тагила прогрессивно увеличивалось в течение полутора лет. Внешний вид опухоли сразу наводит на мысль о меланоме. Дерматоскопическая картина очень многообразная и не оставляет вариантов для дифференциальной диагностики: атипичная пигментная сеть по краям сочетается с радиальной лучистостью; бело-голубая вуаль и множественные серо-черные вкрапления пигмента в виде крупных нерегулярных точек и атипичных глобул в центре. Опухоль абсолютно асимметричная и полихромная (присутствуют 4 цвета).
  2. МеланомаНа прием обратилась молодая пациентка с коричневым окрашиванием кожи дистальной фаланги мизинца. Пятно появилось за 2-3 мес. до обращения, постепенно увеличивалось. Дерматоскопически — классический случай пигментации гребешков. Больная ответила категорическим отказом на предположение о том, что это следствие контакта с каким-то красителем. От дальнейшего обследования отказалась. По прошествии нескольких месяцев удалось выяснить, что окрашивание исчезло самостоятельно. Заключительный диагноз — экзогенная пигментация.

Данный случай отлично демонстрирует необходимость очень аккуратного подхода к интерпретации клинических и дерматоскопических проявлений пигментных поражений кожи.

  1. МеланомаЭтот случай доктор назвал «голубая меланома». Пациент утверждал, что родинка существовала у него в течение всей жизни без изменений и не беспокоила. Внешне опухоль являлась классической узловой меланомой, но дерматоскопическая картина не позволяла исключить и голубой невус (диффузное сине-серое окрашивание).

В пользу меланомы говорило наличие крупной черно-коричневой зоны гиперпигментации с радиальной лучистостью в нижней части и нерегулярными точками и глобулами черного цвета, разбросанными по всей площади пятна. Полихромия в три цвета также свидетельствовала о возможности злокачественной трансформации невуса.

Доктор настоял на необходимости иссечения опухоли. Патогистологическое исследование подтвердило худший вариант диагноза.

  1. МеланомаДанная меланома обнаружена доктором у молодой женщины.

Опухоль появилась на фоне беременности и в течение года активно увеличивалась (прогрессия от 1 мм до 1 см). Дерматоскопические признаки, свидетельствующие в пользу меланомы: атипичная пигментная сеть в нижней части опухоли и бело-голубая вуаль в центре, полихромия и наличие участков с резким обрывом границ, атипичные глобулы и точки.

Глобулы в опухоли концентрируются по краям гиперпигментированной области и местами выстраиваются в цепочку, что позволяет поставить диагноз — спицоидная меланома.

Диагноз подтвержден при патогистологическом исследовании опухоли.

По материалам: health-medicine.info

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Меланома
5 (100%) проголосовало 5

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

19 − пять =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: