Прокальцитонин крови — исследование прокальцитонина при внебольничной пневмонии

В настоящее время большое внимание ученые и клиницисты уделяют изучению прокальцитонина как биомаркера бактериальной инфекции. Впервые прокальцитонин был описан в 1984 г. как белок, состоящий из 116 аминокислот и имеющий молекулярную массу 14,5 кDа. В 1993 г. M. Assicot были опубликованы данные о повышении уровня ПКТ в крови у больных сепсисом, в то же время появляются данные французских исследователей о схожей реакции прокальцитонина у раненых с ожогами, осложнившимися сепсисом (M. Assicot, 2003).

Исследования

Исследования, проведенные на здоровых добровольцах, показали, что самыми сильными стимуляторами выработки и выброса в кровь прокальцитонина являются бактериальные тела и эндотоксины. В работе P. Dandona et al. (1994) указывается, что после одной инъекции бактериального эндотоксина концентрация прогормона в крови у здоровых добровольцев увеличивалась в сотни раз.

После инъекции бактериального эндотоксина в течение 24 часов концентрация прокальцитонина в плазме крови может повыситься в 1700 раз и более, причем при наличии инфекции, это происходит без повышения содержания кальцитонина в плазме крови и его активности. Предполагают, что при тяжелых воспалительных процессах под влиянием эндотоксина и цитокинов протеолитический процесс образования кальцитонина ингибируется, и последний в увеличенных количествах высвобождается в кровь (E. Nylen, 1998; M. Meisner, 2000).

Прокальцитонин крови

Приводятся данные о повышении его уровня в сыворотке и плазме крови при тяжелых бактериальных инфекциях у взрослых больных и детей старшего возраста, а также при системном ответе организма на воспалительный процесс, что позволило диагностировать генерализацию бактериальной инфекции (D. Gendre, 1999).

У здорового человека биосинтез прокальцитонина осуществляется преимущественно в С-клетках щитовидной железы. Точная локализация источника синтеза прогормона при бактериальных инфекциях к настоящему времени единогласно не установлена. Имеются данные, что у пациентов, заболевших сепсисом, после тиреоидэктомии отмечается повышение уровня прокальцитонина, что свидетельствует о наличии и экстратиреоидной продукции прокальцитонина (M. Oberhoffer, 1996; U. Boeken et al., 2000).

Одни исследователи предполагают, что возможной локализацией экстратиреоидного синтеза прокальцитонина при бактериальном воспалении являются нейроэндокринные клетки легких, кишечника, печени (С. Bohuon, 2000; R. Brunkhorst et al., 2002; A. Aouifi, 2009); другие выявили прокальцитониновую активность в человеческих лейкоцитах, моноцитах, гранулоцитах, В- и Т-лимфоцитах, мононуклеарных клетках периферической крови, макрофагах (U. Boeken et al., 2000).

Легочные нейроэндокринные клетки в бронхиальном эпителии могут синтезировать и высвобождать прокальцитонин не толь-ко паракринным, но также и эндокринным путем (G. Monneret, 1997).

Некоторые авторы считают, что стимулирующий эффект на продукцию прокальцитонина в человеческих мононуклеарах оказывают провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-2 и IL-6), в то время как противовоспалительные цитокины (IL-3, IL-10) на данный процесс не влияют (C. Cheiesa et al., 1998; C. Cheval et al., 2000; R. Brunk-horst et al., 2002).

Показатели

Повышение содержания прокальцитонина при внутривенном введении бактериальных эндотоксинов (в исследованиях P. Dandona et al., 1994) отмечают после повышения концентрации TNF-α и IL-6. После инъекции эндотоксина концентрация TNF-α и IL-6 достигает пиковой приблизительно к 90-й и 180-й минутам соответственно. Концентрация же прокальцитонина начинает повышаться через 2-4 часа после введения эндотоксина и достигает максимальной приблизительно к 6-8-му часу. В связи с длительным периодом полураспада прогормона пиковые величины его в виде плато удерживаются на протяжении 24-48 часов и только через 48-72 часа начинают снижаться, не достигая нормальных величин (P. Dandola et al., 1994). Благодаря длительной циркуляции период полужизни прокальцитонина в крови составляет 25-35 часов, что делает его более стабильным показателем инфекционного воспаления по сравнению с провоспалительными цитокинами и эндотоксином (G. Monneret et al., 1997).

В клинических условиях у взрослых больных были выявлены такие же корреляции по времени между уровнем прокальцитонина и цитокинами (TNF-α и IL-6), то есть сопоставление по времени повышения концентрации показывает, что выброс прогормона является отсроченным в воспалительном ответе по сравнению с цитокинами (C. Berger et al., 1995; R. Brukhorst et al., 2002). Тот факт, что уровень прокальцитонина повышается вслед за уровнем провоспалительных цитокинов, дает основание предполагать, что продукция прокальцитонина при системном воспалении стимулируется этими цитокинами.

Так, в модели сепсиса на хомяках ПКТ не инициировал увеличения экспрессии IL-1α или TNF-α. Однако массивное и постоянное повышение данного гормона, отмечаемое при сепсисе, может быть вызвано у здоровых хомяков введением цитокина TNF-α. Это свидетельствует о том, что прокальцитонин может быть вторичным медиатором, способным увеличивать ответ при сепсисе (K. Whang et al., 2000; N. Joram et al., 2006; M. Christ-Crain, 2007).

В работе E. Nylen et al. (1998) на модели сепсиса у хомяков было показано, что инъекции прокальцитонина приводили к значительному увеличению летальности среди больных животных, тогда как при введении его здоровым животным не наблюдалось ни одного летального случая. В литературе существуют данные, указывающие, что применение нейтрализующих антител способствовало улучшению выживаемости животных (J. Wicher, 2001).

Предполагают, что при тяжелых воспалительных процессах под влиянием эндотоксинов и цитокинов протеолитический процесс образования кальцитонина из прокальцитонина ингибируется и прогормон в увеличенных количествах высвобождается в кровь (G. Monneret, 1997; N. Joram et al., 2006). Но роль прокальцитонина в патофизиологии внебольничной пневмонии и его связь с другими цитокинами при тяжелых бактериальных инфекциях до настоящего времени изучена не полностью.

Концентрация

В норме концентрация циркулирующего в крови прокальцитонина чрезвычайно низкая. У здоровых и доноров она определяется на уровне 0,01 нг/мл (M. Meisner, 2000; С. Bohuon, 2000; R. Brunkhorst et al., 2002; А. Aouifi et al., 2009).

При вирусных инфекциях уровень прокальцитонина повышается слабо, редко достигая 0,5 нг/мл. При тяжелых бактериальных инфекциях он может возрастать до 20 нг/мл. Столь высокие значения делают особенно целесообразным определение прокальцитонина для диагностики и прогноза бактериальной инфекции. В то же время при вирусных и нетяжелых бактериальных инфекциях, в большинстве онкологических, аутоиммунных и аллергических заболеваний уровень прокальцитонина обычно не изменяется или незначительно повышается.

Установлена высокая корреляция повышения прогормона с выраженностью воспалительной реакции и тесная связь с бактериальной этиологией заболевания (C. Cheval et al., 2000; N. Joram et al., 2006; А. Aouifi et al., 2009). Прокальцитонин может быть незначительно повышен и без инфекционных осложнений: в ранний период после множественной травмы, тяжелого ожога или обширной операции, у пациентов с кардиогенным шоком или другими выраженными нарушениями гемодинамики, а также на фоне терапии средствами, вызывающими высвобождение провоспалительных цитокинов. Однако в этих случаях возврат уровня прокальцитонина к нормальным значениям происходит, как правило, быстро (С. Cheisa et al., 2003; R. Brunkhorst et al., 2007).

Исследования H. Gramm еt а1. (1995) показывают, что точкой отсчета для диагноза тяжелого сепсиса является концентрация прокальцитонина 5,5 нг/мл с вероятностью 80%. Авторы считают, что при переходе сепсиса в септический шок происходит увеличение уровня прокальцитонина в плазме крови от 5,5 до 10 нг/мл и выше. По данным литературы, такие традиционные маркеры воспаления и инфекции как С-реактивный белок и количество лейкоцитов практически не могут дифференцировать данные стадии процесса (H. Gramm, 1995; K. Whang et al., 2000).

В работах, посвященных изучению биомаркеров активности воспалительного процесса у взрослых пациентов с различной инфекцией нижних отделов дыхательных путей, показана корреляция уровня прокальцитонина в сыворотке крови с тяжестью бактериальной пневмонии. А также показано, что можно на 55% сократить использование антибактериальной терапии при ориентации на результаты уровня прокальцитонина в сыворотке крови – как маркера, подтверждающего бактериальную этиологию инфекции (С. Cheisa et al., 2000; N. Joram et al., 2006).

В ходе исследования, в котором приняло участие 300 пациентов с внебольничной пневмонией, было установлено, что с учетом уровня прокальцитонина в сыворотке крови, длительность применения антибиотиков может быть сокращена вдвое – с обычных 12 дней до 6. Более того, 15% пациентов, которым при обычных условиях проводилась бы антимикробная терапия, могут вообще не получать антибиотики после того, как определение концентрации прокальцитонина подтвердило отсутствие необходимости в назначении антибиотиков(M. Meisner, 1996; M. Meisner et al., 2000).

Определение уровня

Согласно сообщению, представленному на Международной конференции Американского торакального общества, определение уровня гормона прокальцитонина в сыворотке крови может сократить необоснованное использование антибиотиков у пациентов с внебольничной пневмонией и уменьшить длительность антибактериальной терапии. Концентрация прокальцитонина в крови нарастает только при бактериальных инфекциях, требующих назначения антибиотиков. При вирусных же инфекциях этот показатель остается неизменным, и антибиотики назначать не следует. В связи с этим целесооб-разно проводить определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови, чтобы отличить бактериальную инфекцию от вирусной. Кроме того, экономически это вполне обоснованно, поскольку исследование не является дорогим.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия занимает ведущее место при лечении пациентов с внебольничной пневмонией, а отказ от ее своевременного назначения тесно ассоциируется с повышением смертности и летальности (T. Meehan et al., 1997). Однако оптимальная продолжительность применения антибактериальных лекарственных средств четко не определена и часто зависит от субъективного мнения врача (T. File, 2000; L.A. Mandell, 2003).

По данным действующих клинических рекомендаций, оптимальным сроком антибиотикотерапии является курс от 7до 21 суток, реальная продолжительность его зависит от тяжести внебольничной пневмонии и характера возбудителя (L. Mandell e al., 2003; T.File, 2004). При этом различные литературные источники содержат довольно вариабельные рекомендации, касающиеся оптимальных сроков применения антибиотиков (D. Aujesky,M. Fine, 2005;R. Menendez et al., 2005), а практикующие врачи обычно склонны к пролонгированию антибиотикотерапии, особенно у пожилых пациентов или больных с коморбидным фоном (J. Wipf et al., 1999; L. Mandell,T. File, 2003;M. Christ-Crain et al., 2004)

Возможно, терапия, в основе которой лежит определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови, не изменит клинического подхода к терапии инфекций в ближайшее время, но это очень интересное исследование, которое может быть весьма полезным в будущем. В первую очередь потому, что госпитализация и лечение больных с пневмониями связаны с огромными расходами. Однако следует отметить, здесь требуется проведение дальнейших крупномасштабных исследований в различных популяциях пациентов.

Ряд авторов приводит данные о том, что мониторирование плазменного пула прокальцитонина позволяет более конкретно оптимизировать сроки применения антибактериальной терапии и оценки риска в когорте пациентов с внебольничной пневмонией при отсутствии гипертермии и верификации точной этиологической природы заболевания (M. Christ-Crain et al., 2004), так как именно уровень прокальцитонина в наибольшей мере является отражением реальной тяжести внебольничной пневмонии (B. Hug, M. Rossi, 2001; M. Christ-Crain et al., 2004; J. Carratalá et al., 2005).

Неоднозначность клинических признаков для верификации индивидуального риска и низкая частота позитивных результатов культурологических исследований диктуют потребность в использовании суррогатных маркеров как минимум для оценки необходимости прекращения антибиотикотерапии (B. Hug,M. Rossi, 2001). Вместе с тем у многих пациентов пролонгирование антибактериальной терапии объясняется тяжестью внебольничной пневмонии, что не противоречит действующим клиническим рекомендациям (D. Musher et al., 2000; M. Tan et al., 2000; F. Arancibia et al., 2002). Приведенные данные позволяют предположить, что оценка концентрации прокальцитонина в плазме крови может явиться дополнительным мощным инструментом для оптимизации продолжительности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии.

Прокальцитонин

Прокальцитонин – перспективный показатель, дополняющий клинические и биологические исследования при патологии. К достоинствам теста относятся его пригодность к мониторированию состояния больных в палатах интенсивной терапии и в качестве прогностического маркера при прогрессировании инфекционного процесса. Тест отличается высокой точностью измерения в диапазоне низких значений от 1 нг/мл, что особенно важно при очаговых инфекциях без признаков бактериемии (U. Boeken et al., 1998).

Несмотря на то, что точная функция прокальцитонина в воспалительной реакции и цитокиновом каскаде остается неизвестной, его использование в клинике уже сейчас оценивается чрезвычайно высоко. Отмечается стабильность этого белка, его устойчивость при комнатной температуре и к замораживанию, постоянство присутствия в плазме в течение 24 часов, простота определения. Стоимость определения прокальцитонина может быть значительно снижена при автоматизации методики. В последнее время тест для определения уровня прокальцитонина все шире входит в клиническую практику, имея очевидные преимущества перед обычно применяемыми тестами.

По материалам: health-medicine.info

Опрос:

Принимаете ли Вы поливитамины?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...
Прокальцитонин крови — исследование прокальцитонина при внебольничной пневмонии
Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

5 × один =