Гипопитуитаризм — этиология, патогенез, диагностика, лечение

ГипопитуитаризмВпервые связь между клиническими проявлениями гипопитуитаризма и ишемического некроза гипофиза установил М. Симмондс, описав случай тяжелого послеродового, септико-эмболического некроза передней доли гипофиза с кахексией и выраженной инволюцией органов и тканей.

Гипопитуитаризм.

Заболевание получило название гипофизарной кахексии, или синдрома Симмондса. В 1937 Н.Л. Шихэн охарактеризовал особенности патогенеза и клиники послеродового гипопитуитаризма вследствие массивной кровопотери и коллапса. Развитие острого ишемического некроза гипофиза, как правило, связан со спазмом сосудов, возникает сразу после родов и сопровождается тяжелым кровотечением и снижением АД.

Установлено, что следствием ишемического некроза гипофиза есть его фиброз. В связи с этим болезнь Шихена — одна из самых распространенных вариантов заболевания — выделена в самостоятельную клиническую форму. На сегодня понятие «гипопитуитаризм» охватывает синдромы эндокринной недостаточности, вызванные полным или частичным выпадением функции передней и задней доли гипофиза.

гипопитуитаризмГипопитуитаризм может быть обусловлен заболеванием гипофиза или гипоталамуса, а также ятрогенными причинами. Независимо от причины снижения секреции гормонов аденогипофиза приводит к развитию системных заболеваний.

Клинические проявления гипопитуитаризма широко варьируют в зависимости от вовлечения  в процесс того или иного гормона и степени нарушения его секреции, а также от характера первичного патологического процесса.

В случаях, когда недостаточность передней доли гипофиза проявляется нарушением секреции лишь одного из гормонов (ГР, ЛГ или ФСГ, АКТГ, ТТГ), то устанавливают изолированный или частичный гипопитуитаризм, в случае нарушения секреции всех тропных гормонов гипофиза — пангипопитуитаризм или тотальной гипопитуитаризм, а при присоединении до последнего недостаточности АДГ (несахарного диабета) — промежуточная гипофизарная недостаточность.

Этиология, патогенез.

По этиопатогенетическим особенностям гипопитуитаризм условно классифицируют на первичный и вторичный.

гипопитуитаризмПервичный гипопитуитаризм может быть следствием отсутствия или разрушения клеток гипофиза, продуцирующих гормоны, в то время как вторичный обусловлен дефицитом стимулирующих воздействий на секрецию гипофизарных гормонов. К причинам первичного гипопитуитаризма (разрушение или отсутствие клеток, продуцирующих гормоны гипофиза) относят опухоли зоны турецкого седла и параселярного участка (хромофобная аденома гипофиза, краниофарингиома, менингиома, глиома, мукоцеле);

  • тяжелый гестоз во II половине беременности;
  • ишемический некроз гипофиза;
  • аборт и особенно роды, массивной кровопотерей (700-1000 мл);
  • повторные, частые беременности и роды;
  • системные заболевания (височный артериит, серповидно-клеточная анемия);
  • кровоизлияние в гипофиз;
  • ятрогенный (после облучения гипофиза, хирургического вмешательства) синдром первичного «пустого» турецкого седла;
  • иммунологические нарушения;
  • внутричерепная аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристой пазухи;
  • инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия, менингит, энцефалит, тиф, микозы, грипп);
  • гнойные процессы в различных органах и тканях;
  • СД;
  • метаболические расстройства (хроническая почечная недостаточность);
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • систематически многолетнее донорство у мужчин (редко);
  • идиопатические или генетические (часто моногормональные, а иногда семейные, которые сопровождаются недостаточной продукцией гипофизарного гормона, синтезом его аномальных форм).

Среди причин вторичного гипопитуитаризма (влияние дефицита стимулирующих факторов на секрецию гормонов гипофиза) выделяют:

  • разрушение ножки гипофиза, сжатие ее опухолью или аневризмой;
  • ятрогенный (после хирургического вмешательства облучения участки гипоталамуса);
  • поражение гипоталамуса или других отделов ЦНС;
  • травмы;
  • опухолевые поражения (опухоли гипоталамуса и III желудочка, метастатические формы, лимфомы, лейкемии);
  • нервная анорексия;
  • воспалительные процессы;
  • инфильтрация (болезни отложения липидов);
  • гормональные воздействия (глюкокортикоиды, половые стероиды);
  • токсические факторы;
  • алиментарные (голодание, ожирение);
  • пинеалома, астроцитома;
  • психосоматические заболевания (психосоматическая карликовость);
  • идиопатическая или генетическая патология (врожденная или семейная).

Частыми причинами пангипопитуитаризма могут быть опухоли гипофиза и различные новообразования зоны турецкого седла и параселярного участка, а также облучения гипоталамо-гипофизарного участка и хирургическая гипофизэктомия.

У бильшинсва больных, как правило, наблюдается снижение функции передней доли гипофиза, но функция задней доли почти всегда сохранена. Дисфункция задней доли гипофиза в виде несахарного диабета оказывается редко. Ее наличие дает возможность заподозрить первичное гипоталамическое или пинеальное происхождения.

На фоне заместительной терапии кортикостероидами вероятна манифестация несахарного диабета. В некоторых больных не удается установить причины гипопитуитаризма, тогда речь идет о так называемом идиопатическом гипопитуитаризме, который чаще всего характеризуется недостаточностью одного, реже — двух гипофизарных гормонов.

Вторичный гипопитуитаризм является следствием многочисленных нарушений со стороны ЦНС, приводящие к прекращению физиологического поступления в гипофиз факторов, которые регулируют его активность. Как и при первичном гипопитуитаризме, при нарушениях в ЦНС уменьшается секреция гормонов гипофиза без явных причин. У взрослых чаще всего наблюдается нарушения секреции гонадотропинов.

Патогенетической основой заболевания при всех клинических вариантах гипоталамо-гипофизарной недостаточности является уменьшение или полное подавление продукции тропных гормонов гипофиза с развитием вторичной гипофункции надпочечников, щитовидной и половых желез.

Недостаточность гонадотропинов развивающихся к периоду полового созревания, вызывает полное или частичное отсутствие вторичных половых признаков, а при изолированной недостаточности гонадотропинов — формирование евнухоид подобных пропорций тела за счет не закрытия эпифизарных зон роста. У таких больных формируется так называемый синдром не пробуждения полового влечения.

Патогенез гипофизарной комы в финале кахексии Симмондса или тяжелого пангипопитуитаризма другой этиологии определяется преимущественно прогрессирующим гипокортицизмом и гипотиреозом. Коматозное состояние развивается, как правило, постепенно, по мере нарастания адинамии, переходящее в ступор, гипонатриемии, гипогликемии, судом и гипотермии.

Клиника.

Заболевание прогрессирует медленно. Признаки и симптомы гипопитуитаризма разнообразны и зависят от степени снижение секреции отдельного гипофизарного гормона и скорости развития заболевания.

Клинические проявления гипопитуитаризма не появляются, пока не будет повреждено 70-75% ткани аденогипофиза. В основе развития пангипопитуитаризма — разрушение 90% гипофиза. Клиническую картину формируют специфические симптомы гормональной недостаточности и полиморфные нейровегетативные проявления.

Пангипопитуитаризм, обусловленный хирургической гипофизэктомией или диффузным кровоизлиянием в гипофиз, а также отменой  заместительной терапии у больных с удаленным гипофизом может проявляться уже через несколько часов (несахарный диабет) или дней (недостаточность надпочечников).

При частичном гипопитуитаризме клинические симптомы прогрессируют медленно и в течение многих лет могут оставаться не распознанными, что вызывает позднюю диагностику основного заболевания.

Синдром Кальмана.

Синдром КальманаСиндром Кальмана — врожденное, часто семейное нарушение секреции гонадотропинов у больных женского и мужского пола, обусловлено изолированной недостаточностью гонадотропинов в сочетании с аносмией.

В основе синдрома — снижение секреций гонадотропинов, вызванное дисфункцией гипоталамуса, проявляется угнетением или выпадением секреции лютропин-рилизинг-гормона (гонадолиберина).

Среди клинических проявлений — задержка полового развития, врожденные аномалии (аносмия или гипосмия, отсутствие цветного зрения разной интенсивности, врожденная глухота, расщелина губы (заячья губа), щель неба (волчья пасть), крипторхизм и укорочением IV пястной кости. Больные, как правило, высокого роста, с евнухоидоподобнимы чертами, гинекомастией. Яички за объемом и консистенцией — на препубертатном уровне. Об аутосомно-доминантном наследовании заболевания свидетельствует наличие аносмии, гипосмии, сохраненного обоняния, а также переход признаков заболевания от отца к сыну.

Под синдромом фертильного евнуха понимают изолированную недостаточность ЛГ(гормон лютропин), которая характеризуется гипогонадизмом на фоне низкого его содержания с сохраненной или несколько сниженной секрецией ФСГ. У таких больных при сохраненном сперматогенезе и жизнеспособных сперматозоидах может иметь место гинекомастия. Концентрация тестостерона в сыворотке крови низкая. При изолированной недостаточности ФСГ количество сперматозоидов в семенной жидкости колеблется от нуля до нормы. Однако даже при нормальном количестве сперматозоидов их подвижность снижена и увеличивается количество незрелых форм.

Дефицит ГР(гормон роста)  сопровождается увеличением массы тела за счет увеличения массы жировой ткани, преимущественно на животе и в висцеральных полостях, с повышением показателей соотношения «талия — бедра». Кроме того, развивается прогрессирование атрофии мышц, снижается физическая не работоспособность.

Недостаточность АКТГ (адренокортикотропный гормон (вазопрессин)) проявляется общей слабостью, адинамией, постуральной гипотензией и диспепсическими расстройствами, снижением аппетита, анорексией, устойчивой тошнотой и рвотой, абдоминальной болью. Характерны и атрофические процессы в слизистой оболочке с ослаблением желудочно-кишечной и панкреатической секреции.

Гипокортицизм, недостаточность АКТГ и ГР (гормон роста) приводят к развитию гипогликемии. Гиперпигментация на фоне недостаточности АКТГ отсутствует, часто возникает депигментация и снижается степень загара. Угнетение секреции надпочечников андрогенов у женщин обусловливает снижение полового влечения и уменьшение или полное прекращения подмышечных и лобковых оволосений.

Недостаточность ТТГ сопровождается быстрым или постепенным развитием гипотиреоза. Наблюдается сонливость, вялость, сухость и бледность кожи, снижается умственная и физическая активность, нарушается толерантность к холоду, присоединяется другая, характерная для гипотиреоза, симптоматика со стороны некоторых органов и систем.

Гипоталамический компонент в клинической симптоматике гипопитуитаризма может проявляться нарушением терморегуляции с гипотермией, субфебрильной температурой тела и вегетативными кризами с гипогликемией, лихорадкой и полиурией.

Часто развиваются остеопения и остеопороз, причем степень проявления остеопении при гипопитуитаризме зависит от этиологии основного заболевания, характера его течения и времени возникновения, а также выраженности гипогонадизма и недостаточности ГР.

Наблюдаются полиневрит, полирадикулоневрит и выраженный болевой синдром. Характерными также психические расстройства в виде снижения эмоциональной активности, безразличия к окружающим, депрессия, нарушение самоконтроля, неадекватных эмоциональных реакций, нередко с социальной изоляцией.

В клинической картине синдрома Симмондса преобладает прогрессирующая потеря массы тела. Изредка кахексия сопровождается булемией. Отеки, как правило, отсутствуют. Характерные изменения со стороны кожи: сухость, сморщивание.

Нарушение трофических процессов сопровождаются ломкостью, выпадением, раннее поседение волос. Наблюдаются атрофические процессы в костной ткани с развитием остеопороза, в частности атрофируется нижняя челюсть, разрушаются и выпадают зубы. Быстро прогрессируют явления маразма, старческой инволюции.

Развивается выраженная общая слабость, апатия, адинамия, гипотермия. Характерно присоединение головокружение, частых бессознательных состояний, ортостатических коллапсов, а также коматозных состояний.

Диагностика, дифференциальная диагностика.

В общем диагностика гипопитуитаризма  несложная. Появление симптомов гипокортицизма, гипотиреоза и гипогонадизма после патологических родов или в связи с другой причиной свидетельствуют о гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

В первую очередь выявляют признаки нарушения структуры гипофиза и дефицита гормонов. Опухоль диагностируют с помощью рентгенографии турецкого седла или исследования полей зрения. Методом выбора в диагностике аденомы гипофиза есть КТ или МРТ.

Церебральная ангиография рекомендуется при наличии сосудистых нарушений или аневризмов в области турецкого седла, выявленных с помощью КТ и МРТ.

Вторичную гипофункцию органов-мишеней диагностируют за низким уровнем в сыворотке крови соответствующего гормона гипофиза (одновременно с низким уровнем гормона органа-мишени). С целью дифференциальной диагностики необходимо проводит тесты по стимуляции функций гипофиза.

Гонадотропная функция гипофиза у женщин с регулярными менструациями сохранена, поэтому выявлять их нецелесообразно. У мужчин с сохраненным уровнем тестостерона в плазме крови и физиологическим сперматогенезом нецелесообразно определять содержание гонадотропинов.

Первичную и вторичную недостаточность надпочечников дифференцируют путем определения уровня АКТГ в крови в 8.00. Для определения резервов АКТГ используют тест толерантности к инсулину, короткий метапироновый тест. Для косвенного анализа секреции АКТГ проводят тест с кортикотропином. Проба с синтетическим тиреотропин-рилизинг-гормоном дает возможность дифференцировать  гипоталамическую и собственно гипофизарную дисфункцию.

Концентрацию ГР определяют с помощью одного из провоцирующих средств. В частности, одним из самых эффективных стимулов секреции ГР есть инсулиновая гипогликемия, альтернатива которой — тест с клонидином (4 мкг / кг). Пробы с назначением аргинина (500 мг /кг в течение 30 мин) или пероральным применением L-дофа (500 мг), а также определение уровня ГР во время сна или после 20-минутного интенсивной физической нагрузки — менее надежные тесты стимуляции ГР -РГ.

Во время общеклинического обследования выявляют гипохромную и нормохромную анемияю, особенно при выраженном гипотиреозе и гипогонадизме, а также лейкопению с эозинофилией и лимфоцитозом, повышенный уровень холестерина, гипонатриемия, низкую препрандиальную гликемию, нарушения показателей глюкозотолерантного теста.

Гипоталамо-гипофизарную недостаточность необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются похудением (злокачественные опухоли, туберкулез, энтероколиты,  и т.п.). Нужно заметить, что истощение при этих заболеваниях развивается постепенно.

Гипогликемические состояния при гипопитуитаризме симулируют органический гиперинсулинизм.

Пангипопитуитаризм в первую очередь следует отличать от нервной анорексии, хронических заболеваний печени и дистрофической миотонии.

Клиническая картина анорексии (развивается преимущественно у девочек в пубертатный период и у молодых женщин) достаточно специфична. О неврогенной анорексии свидетельствует возникновение заболевания после стресса, похудения, а также отсутствие признаков гипотиреоза и гипофункции половых желез.

Постепенно атрофируются половые органы, появляются функциональные симптомы эндокринной недостаточности. Уровень тропных гормонов гипофиза может оставаться в норме, быть несколько повышенным или пониженным. Восстановление аппетита сопровождается нормализацией всех функций организма и массы тела.

Определяющими в дифференциальной диагностике есть данные анамнеза, сохранение физической и интеллектуальной активности в сочетании с физическим истощением, сохранением вторичных половых признаков, выраженной атрофией половых органов, склонностью к гипертрихозу.

Часто подозрение на гипопитуитаризм возникает при алкогольном поражении печени или гемохроматозе, которые кроме общего истощения могут сопровождаться атрофией яичек.

Лабораторное исследование по большей части дает возможность установить характер основного заболевания. Жалобы у больных с дистрофической миотонией связанные с  прогрессированием мышечной слабости, преждевременном облысении и старением, развитием катаракты, у мужчин — развитием атрофии яичек.

Лечение.

гипопитуитаризмЛечение пангипопитуитаризма должно быть комплексным. Необходимо проведение постоянной и заместительной терапии препаратами периферийных эндокринных желез в течение всей жизни больного, а также устранение причины заболевания (хирургическое, лучевое лечение при наличии опухоли или кисты, обусловливает развитие деструктивных процессов в гипофизе или гипоталамусе).

Поскольку препараты тропных гормонов гипофиза вызывают образование антител и потребуют частого парентерального введения, их назначение е значительно ограниченны.

Заместительную гормональную терапию начинают с компенсации вторичного гипокортицизма с помощью препаратов кортикостероидов. Решение о назначении глюкокортикоидов основываются на низкого исходного уровня кортизола или симптоматики недостаточности надпочечников за сохраненного уровня кортизола и на фоне сниженой реакции на стимуляцию препаратами АКТГ.

С целью коррекции центрального гипотиреоза назначают препараты тиреоидных гормонов (L-тироксин, эутирокс, тиреотом). Лечение начинают с ежедневной утренней дозы гормона — 0,02- 0,05 мг натощак с постепенным увеличением к 0,1 0,2 мг под контролем ЧСС и данных ЭКГ. При тяжелом или длительном гипотиреозе лечение целесообразно начинать с назначения трийодтиронина (5 мкг в сутки с постепенным повышением дозы каждые 4 7 дней до 50 мкг в сутки, после чего переходят на поддерживающую дозу тироксина).

Недостаточность половых желез компенсируют с помощью эстрогенов и гестагенов у женщин и препаратов андрогенного действия у мужчин. Женщинам в возрасте до 35 лет рекомендованы препараты, содержащие как эстрогенный компонент этинилэстрадиол (фемоден, марвелон, силест, триквипар, диане-35), более 35 лет — препараты, содержащие натуральные эстрогены (17 β-эстрадиол, эстриол).

Эти же препараты рекомендуют и женщинам младшего возраста, которые неудовлетворительно переносят синтетические аналоги эстрогенов. В лечении женщин во время пост менопаузы предпочтение отдают гормональным препаратам (непрерывно), что дает возможность свести к минимуму или вообще исключить менструальноподобной реакции. Используют препарата для накожного и трансдермального применения: естрогель (2,5 г геля содержат 1,5 мг 17-эстрадиола), эстрадерм ТТС (кожный пластырь, содержащий 2,4 или 8 мг эстрадиола).

С целью восстановления фертильности при первичном гипопитуитаризме назначают препараты хориогонического (хориогонин, профазы, прегнил, хорагон) и менопаузального гонадотропинов (пергонал, хумегон, пурегон, меногон, пергогрин).

Недостаточность половых желез у мужчин компенсируется путем проведения заместительной терапии препаратами тестостерона для внутреннего (метилтестостерон, провирон-25 (местеролон), тестостерона андеканоат (андиол, нувир), сублингвальный Т-циклодексгрин), парентерального (сустанон-250 или омнадрен, тестовирон- депо-250, тестенат) и трансдермального (тестодерм С3 и трансдермальная система тестостерона — андродерм, андропач) применение.

Целью лечения препаратами тестостерона есть полная компенсация андрогенной недостаточности, означает восстановление вторичных половых признаков, полового влечения и потенции, а также профилактику остеопороза.

Фертильность у мужчин с гипопитуитаризмом возобновляется благодаря назначению гонадотропинов человека.

Оптимальные результаты получают при применения препаратов хорионического гонадотропина человека. В большинстве больных яички созревают только благодаря использованию экзогенного ФСГ, поэтому при необходимости назначают препараты менопаузального гонадотропина человека одновременно с ранее подобранной дозой хорионического гонадотропина. Изредка при вторичном гипопитуитаризме применяют синтетические аналоги гормона гипоталамуса — гонадолиберина.

Прогноз заболевания определяется причиной недостаточности гипофиза. При медленном развитии, стертых формах болезни работоспособность ограничена (инвалидность III группы). В выраженной форме заболевания больные нетрудоспособны (инвалидность I- II группы).

По материалам: health-medicine.info

Гипопитуитаризм — этиология, патогенез, диагностика, лечение
5 (100%) проголосовало 4

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

17 + 14 =