Эхокардиография при поражениях эндокарда

В норме эндокард — внутренняя соединительнотканная оболочка, выстилающая полость сердца, включая клапаны, хорды, папиллярные мышцы и трабекулы — визуализируется при эхокардиографии как тонкий слой умеренной эхогенной однородности, расположенный между кровью и глубжележащим миокардом.

Первичное поражение эндокарда выявляют при воспалительных или не воспалительных заболеваниях различного генеза. Вторично эндокард может вовлекаться в патологический процесс при инфаркте миокарда и некоторых других заболеваниях. В зависимости от того, какой эндокард поражен — покрывающий клапан, хорды или полость сердца, — различают клапанный, хордальный и париетальный эндокардит.

Эндокарда сердца

Клапанный эндокардит (вальвулит)

Собственно клапанный эндокардит (вальвулит) — выглядит как утолщение, «рыхлость» створок. При диффузном воспалении утолщение створки развивается на всем ее протяжении. В некоторых случаях воспаление выражено неравномерно, затрагивает не всю створку, а только краевые или иные ее отделы, как при ревматическом эндокардите, и тогда отмечается локальное увеличение эхогенности и толщины створки.

В зависимости от причины, вызвавшей эндокардит, отмечают некоторые особенности поражения, которые могут быть выявлены при исследовании в В-режиме (информативность эхокардиографии в М-ре жиме в данной ситуации низка). Так, для ревматического эндокардита типично вовлечение в патологический процесс эндокарда в области комиссур, что при поражении митрального клапана проявляется гипокинезией дискордантной задней створки и/или куполообразным диастолическим изгибом передней створки (который может быть преходящим). Кроме того, можно одновременно определить признаки эндокардита не одного, а нескольких клапанов (чаще митрального и аортального, реже — трикуспидального).

Эндокардит при системной красной волчанке

Эндокардит при системной красной волчанке (эндокардит Либмана—Сакса) отличается наличием наложений под створкой — в месте перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Для карциноидного синдрома характерно утолщение эндокарда створок трикуспидального клапана и, одновременно, дилатация правых отделов сердца.

Изменения створок приводят к возникновению клапанной неполноценности — стенозу и/или недостаточности, диагностируемым по признакам, которые описаны в разделе, посвященном порокам сердца.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит, согласно морфологической классификации, — это язвенный эндокардит, для которого характерно вовлечение в патологический процесс всех отделов клапана — створок, клапанного кольца, хорд, папиллярных мышц (рис. 8.27).

. Инфекционный эндокардит

а

Рис. 8.27. Инфекционный эндокардит митрального (а) и аортального (б) клапанов

Рис. 8.27. Инфекционный эндокардит митрального (а) и аортального (б) клапанов

б

Эхокардиография позволяет выявить указанные патологические изменения и, кроме того, — нарушения гемодинамики, возникающие в результате поражения створок клапана.

Основным прямым признаком заболевания являются вегетации — дополнительные патологические эхосигналы, выявляемые на створках клапанов. Они могут быть различного размера, формы и плотности, локализованы на одном или нескольких клапанах. Свежие вегетации, как правило, имеют нечеткий, иногда «лохматый» контур, неоднородную интенсивность эхо-сигнала. В процессе лечения происходит организация вегетаций, то есть их уплотнение и формирование капсулы, что эхокардиографически проявляется усилением интенсивности сигнала, утолщением контура.

Подвижность вегетаций различна, но в активный период заболевания они обычно «болтаются» на ножке, иногда пролабируют в полости предсердий или желудочков. Отмечено, что наиболее крупные и подвижные вегетации развиваются при грибковом эндокардите. Поскольку подвижные вегетации — это потенциальный источник эмболий, оценка их наличия при эхокардиографическом исследовании обязательна. Старые зажившие вегетации могут включать вкрапления кальция или быть полностью кальцинированы, неподвижны.

Сами створки при инфекционном эндокардите утолщены и обладают повышенной, но неровной эхогенностью. Можно наблюдать увеличение их экскурсии, а также патологическое движение створки, выходящее за пределы их нормальной траектории («летучесть» или «флотацию»), обусловленное отрывом хорды (в случае поражения атриовентрикулярных клапанов) или деструкцией самих створок.

Инфекционный эндокардит закономерно приводит к недостаточности клапана, проявляющейся соответствующей эхокардиографической картиной (рис. 8.28).

Эхокардиография

а

Рис. 8.28. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана (а) с выраженной трикуспидальной регургитацией (б)

Рис. 8.28. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана (а) с выраженной трикуспидальной регургитацией (б)

б

Появление или усугубление клапанной регургитации — важнейший диагностический признак этого заболевания.

При тяжелом распространенном процессе в ряде случаев возникает перфорация створки и абсцесс клапанного кольца, как правило, аортального.

Абсцесс

Абсцесс в В-режиме визуализируется в виде ярких эхосигналов, идущих от клапанного кольца и его утолщения с эхо свободным пространством внутри, в М-режиме — в виде удвоения контура стенки аорты (в таком случае проводят дифференциальный диагноз с расслаивающейся аневризмой аорты).

Абсцесс папиллярной мышцы выглядит как эхосвободное пространство внутри эхогенной папиллярной мышцы. Кроме того, могут формироваться абсцессы прилежащего миокарда стенки желудочка, шунты между полостями сердца.

Частота выявления инфекционного эндокардита в начале заболевания (при небольших вегетациях) относительно невысока — не более 30–40%, но при крупных вегетациях она увеличивается до 80–90%. Чувствительность чреспищеводной эхокардиографии существенно выше трансторакальной, однако при этом надо иметь в виду, что чреспищеводная эхокардиография не является скрининговым методом и может быть рекомендована только при обоснованном подозрении на инфекционный эндокардит. В любом случае эхокардиографические данные только дополняют клинико-лабораторные, и выявленные вегетации не могут быть единственным критерием для постановки диагноза инфекционного эндокардита. Это становится тем более понятно, если принять во внимание возможность ложноположительного заключения при наличии миксоматозной дегенерации клапана, а также наложений на клапанах другого генеза, как, например, при абактериальном тромбоэндокардите.

Абактериальный тромбоэндокардит

Абактериальный тромбоэндокардит выявляют у больных с застойной сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени, злокачественными образованиями, туберкулезом и другими заболеваниями, сопровождающимися истощением, что объясняет другие его названия — «марантический», «кахектический».

Диагноз абактериального тромбоэндокардита можно поставить на основании критериев, предложенных L.M. Deppisch и A.O. Fayemei:

  1. наличие заболевания, предрасполагающего к тромбоэндокардиту;
  2. наличие артериальных эмболий;
  3. наличие шума в сердце. Дополнительный обязательный критерий — выявление вегетаций на створках клапанов при эхокардиографии.

Эхокардиографически абактериальный эндокардит

Эхокардиографически абактериальный эндокардит можно предположить при выявлении на клапанах плотных наложений размером до 10 мм, неподвижных, прочно связанных со створкой. Они могут быть как одиночными, так и множественными. Характерной особенностью, позволяющей отличить эти наложения от вегетаций при инфекционном эндокардите, является их расположение по линии смыкания створок, в том числе — на аортальном клапане в проекции узелков Аранци.

Абактериальный эндокардит, как правило, не приводит к сужению площади клапанного отверстия и изменению характера кровотока, регистрируемого при допплеровском исследовании. Важной его характеристикой является стабильность регистрируемых наложений в процессе наблюдения больного.

Согласно международным стандартам, целенаправленное выявление признаков абактериального эндокардита необходимо при решении вопроса о проведении антитромботической терапии у больных с риском системных эмболий и распространенным раком. Выявление признаков эндокардита является показанием к назначению гепарина.

Диагностика абактериального эндокардита существенно ограничена, а иногда и просто невозможна при наличии предсуществующих изменений клапанов (деформации в результате ранее перенесенного ревматизма или инфекционного эндокардита).

Париетальный эндокардит

Париетальный эндокардит диагностируют на основании выявленного утолщения пристеночного эндокарда камер сердца, что типично для фиброэластического эндокардита Леффлера.

По материалам: health-medicine.info

Опрос:

Принимаете ли Вы поливитамины?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

двенадцать − 4 =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: