Эпидемиология ВИЧ-инфекции у детей

ВИЧ-инфекции у детейВ настоящее время, в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции, описано большое количество факторов (культурных, биологических, социальных), определяющих передачу ВИЧ от матери ребенку. Важно отметить, что сексуально активные женщины детородного возраста часто заражаются путем гетеросексуальных контактов и/или внутривенного введения наркотиков [M ofenson L. М., Wolinsky S. М., 1994].

Вместе с тем, гражданские войны, природные болезни, политические беспорядки и геноцид способствуют стремительному распространению ВИЧ-инфекции в районах Африки южнее Сахары [Lamptey Р., 1997], где, как известно, и проживают до 90% больных ВИЧ-инфекцией детей.

Демографические характеристики

Демографические характеристики женщин и детей, инфицированных перинатально, в основном отражают группы риска по этому заболеванию [Oxtoby М. J., 1994]. Частота перинатальной передачи ВИЧ-1, по данным различных авторов, колеблется от 25 до 40% . Передача ВИЧ-2 менее изучена, но считается, что частота вертикальной передачи меньше [Sibailly Т. S. et al, 1992].

Зависимость от региона проживания

Однако существует и определенное различие в распространении ВИЧ-инфекции среди детей в зависимости от региона проживания. Известно, что более 90% детской ВИЧ-инфекции является результатом именно перинатальной трансмиссии [Rogers М., 1997].

ВИЧ-инфекции у детейПервые случаи детской ВИЧ-инфекции были выявлены в США, и число их начало быстро расти спустя 2 -3 года после начала эпидемии в среде гомосексуалистов и лиц, употребляющих наркотики внутривенно [Gottlieb М. S. et al, 1981, Masur И. et al, 1981]. Считают, что эти лица могли быть донорами крови и ее производных, в первую очередь, тромбоцитов, а реципиентами — дети, больные гемофилией (5 % ), и дети, получившие переливание крови и ее препаратов [Чорба Т. JI. и др., 1998; Ammann А. К. et al, 1983; CDC,1985].

Указанная ситуация стабилизировалась в 1992-1993 гг., а в 1994-1995 гг. количество детей, инфицированных этим путем, начало быстро убывать, и эта тенденция сохранилась в 1996-1997 гг. Это связано с тем, что в 1985 г. было принято решение о проверке всей переливаемой крови и ее препаратов на наличие ВИЧ-инфекции. Однако в последующие годы стало расти количество детей, инфицированных перинатально, в связи с выходом этого заболевания из круга гомо/би-сексуалистов и наркоманов в общую популяцию.

В отличие от США, в Европе, где, по данным различных авторов, 86% детской ВИЧ-инфекции явилось результатом перинатальной трансмиссии болезни, первые выявленные случаи заболевания были связаны с другими факторами. Так, 41% ВИЧ-инфицированных матерей употребляли наркотики внутривенно, а 45% были инфицированы гетеросексуально. При этом выявлены определенные различия в путях инфицирования матерей в различных странах Европы: в Италии и Испании основным явилось внутривенное употребление наркотиков, в Великобритании и Швеции (где проживает большое количество ВИЧ-инфицированных женщин, в основном из районов Африки южнее Сахары) — гетеросексуальный путь, а для Франции оба пути инфицирования были равно значимыми [Peckham С., 1997].

ВИЧ-инфекции у детейВ России первые случаи заболевания детей ВИЧ-инфекцией были выявлены в 1988 г. Появление информации о них привело к тому, что число детей, обследуемых на ВИЧ-инфекцию, резко возросло. В результате работы, проведенной в течение ряда лет в основном В. В. Покровским с сотрудниками, у детей первых лет жизни был выявлен также парентеральный путь инфицирования.

При расследовании нозокомиальной вспышки ВИЧ-инфекции в больнице г. Элисты в 1988 г. этими исследователями было установлено, что один из детей, на момент вспышки умерший, мог быть инфицирован перинатально от больной матери (отец ребенка заразился в Африке гетеросексуальным путем). Вследствие несоблюдения санитарно-эпидемиологического режима тогда были инфицированы 73 ребенка, от которых потом заразились и некоторые матери вследствие кормления детей грудью (согласно экспериментальным данным, вирус в течение нескольких дней может сохраняться на контаминированных кровью инструментах; а в проверенной больнице, где произошла вспышка, в 13% случаев было выявлено наличие крови на использовавшихся медицинских инструментах, поэтому считается, что наиболее вероятным был парентеральный путь ВИЧ-инфицирования детей — вследствие внутримышечных инъекций и внутривенных вливаний лечебных препаратов).

ВИЧ-инфекции у детей У всех лиц из этого очага был выделен один и тот же субтип G ВИЧ-1, ранее выделявшийся лишь в западных районах Африки [Bobkov A. et al, 1994].

Были расследованы также вспышки нозокомиальной ВИЧ-инфекции в Ростове, Волгограде, Ставрополе (1989 г.), и выявлены 280 зараженных детей.

В последующие годы парентеральный путь заражения детей ВИЧ-инфекцией в нашей стране был почти полностью исключен.

С 1996 г. в России произошло изменение ситуации по ВИЧ-инфекции: зарегистрирована эпидемия [Онищенко Г. Г. и др., 1997]. В настоящее время инфицирование большинства женщин детородного возраста происходит вследствие внутривенного употребления психоактивных препаратов и реже — гетеросексуальным путем. При этом часто контакты происходят с мужчинами из группы риска, которые могут знать или не знать о своей ВИ Ч -инф ицированности [Бадриева JI. И. и др., 1998; Байлук Ф. Н. и др., 1998; Давыдова А. А. и др., 1998; Попков А. В. и др., 1998; Рытик П. Г. и др., 1998].

Передача ВИЧ-инфекции

Известно, что передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку может иметь место до, во время и после родоразрешения [Newell М. L., 1997]. Вероятность заражения ребенка зависит от многих факторов, включая стадию ВИ Ч-инфекции матери, вирусную нагрузку, влияние инфицированных жидкостных субстанций тела матери на плод по время беременности и родов, а также кормление ребенка грудью.

ВИЧ может поражать плаценту на всех стадиях беременности гематогенным путем [M ofenson L. М., Wolinsky S. М., 1994]. Показано, что возможность передачи вируса от матери ребенку зависит от уровня вирусной нагрузки матери [Discover R. Е., et al, 1996, Jackson J. В., 1997]. В поддержку возможной внутриутробной передачи говорят факты нахождения вируса в 12-недельном плодном материале, описание внутриутробного начала симптомной ВИЧ-инфекции и определение ВИЧ в амниотической жидкости.

Кроме того, определение вируса в крови новорожденных в течение первых нескольких дней жизни и быстрое прогрессирование болезни могут свидетельствовать о внутриутробном происхождении ВИЧ-инфицирования. Инфицирование в течение первого триместра встречается редко [Shwartz D. А ., 1997].

В настоящее время выделяют:

раннюю ВИЧ-трансмиссию (in utero — внутриутробно), если диагноз ВИЧ-инфекции может быть установлен уже в первые 48 часов жизни ребенка;

поздняя ВИЧ-трансмиссия (intrapartum — в родах) — при отрицательных результатах исследования на ВИЧ в течение первой недели и обнаружении ВИЧ в период с 7-го по 90-й день жизни при отсутствии грудного вскармливания.

Внутриутробный путь инфицирования считается доказанным, если удается выделить культуру ВИЧ или подтвердить его наличие методом ПЦР в течение первых 48 часов жизни [Newell М. L., 1997], что происходит примерно в 40% случаев [Dunn D. Т. et al., 1992].

Воспалительные изменения плаценты (хориоамнионит, хориоангиноз) повышают ее проницаемость для ВИЧ [Shwartz D. А ., 1997]. Хотя такие изменения нарастают по мере утяжеления ВИЧ-инфекции, они могут быть связаны также с сопутствующими заболеваниями — сифилисом, токсоплазмозом [Popek Е., 1997].

Ранняя диагностика острых воспалительных изменений плаценты позволяет начать лечебные мероприятия и снизить риск трансмиссии ВИЧ [Popek Е. J. et al., 1997].

Инфицирование может происходить также в процессе родоразрешения вследствие прямого контакта плода с зараженной материнской кровью и секретом гениталий во время прохождения через родовые пути или вследствие восходящей инфекции из влагалища, шейки матки [Mandelbrot L., 1997].

Чем длиннее период родоразрешения, тем больше вероятность ВИЧ-инфицирования ребенка этим путем.

Предложена гипотеза, согласно которой время выявления ВИЧ в крови новорожденного может указывать на особенности инфицирования — трансплацентарно или перинатально [Bry­son Y. et al, 1992; Dickover R. et al., 1994]. Однако L. Kalish и соавт. (1997) не выявили различий в частоте выявления культуры ВИЧ у новорожденных с различными вариантами инфицирования (внутриутробно или перинатально).

раннюю ВИЧ-трансмиссиюДо сих пор не ясно, происходит ли инфицирование через грудное молоко посредством свободных вирусов или посредством инфицированных клеток, которые в нем определяются [Nduati R. W . et al, 1995], хотя установлено, что в молоке высока вирусная нагрузка [John G., 1997]. Подобный путь инфицирования увеличивает трансмиссию, но его трудно отдифференцировать от внутриматочного инфицирования.

Многие специалисты полагают, что риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время родоразрешения более велик, чем во время беременности. Дополнительным фактором является вскармливание ребенка грудью ВИЧ-инфицированной матерью [O’ Dono- v a n D ., 1997], при этом вероятность инфицирования повышается по мере увеличения длительности вскармливания, что может зависеть от повреждения слизистых оболочек ротовой полости, вызванных стоматитом, оральным кандидозом, прорезыванием зубов у ребенка, маститом у матери [John G., 1997].

У детей, инфицированных внутриутробно, риск умереть в раннем возрасте в два раза выше, по сравнению с детьми, инфицированными в родах [Kuhn L., 1997]. Роль же материнского гуморального иммунитета в механизме перинатальной передачи ВИЧ-инфекции остается пока неясной [Cheinsong-Popov R ., 1997]. Полагают, что вероятность инфицирования при повторных беременностях выше, чем при первой. При передаче ВИЧ от матери плоду могут играть роль биологические свойства отдельных штаммов ВИЧ [Rogers М. F., Jaffe Н. W ., 1994].

Дети, рожденные до 34 нед беременности, инфицируются в четыре раза чаще рожденных после этого срока [Newell М. L., Peckham С. S., 1994]. Сообщали о так называемых «дискордантных» парах близнецов: в таких случаях риск заражения ВИЧ у ребенка, появляющегося на свет первым, был выше, чем у второго новорожденного близнеца [Duliege А. М. et al, 1995].

Основными мерами по снижению перинатальной трансмиссии, по данным различных авторов, являются: применение АЗТ у ВИЧ-инфицированных беременных (за исключением первого триместра беременности во избежание возможного тератогенного действия на плод), кесарево сечение, дезинфекция влагалища, комбинированная терапия беременных.

Хотя применение АЗТ снижает перинатальную передачу в 60% случаев, оно не уменьшает вирусную нагрузку и не восстанавливает иммунологические показатели [Ammann А ., 1997]. Важную роль играют отказ от кормления детей грудью ВИЧ-инфицированными матерями; изменения в акушерских вмешательствах с целью избежать попадания крови матери на плод; мероприятия, направленные на профилактику оппортунистических инфекций, особенно пневмоцистной пневмонии; образовательные программы, в том числе по предупреждению заболеваний, передаваемых половым путем [Rosenberg Z., 1997].

Отмечено, что успешность снижения перинатальной трансмиссии зависит от своевременного выявления ВИЧ-инфицированности женщины.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенкуВ настоящее время нет общепринятых и хорошо отработанных программ профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. В программу должны включаться: вопросы периодического обследования на ВИЧ-инфекцию матерей и их детей на основе сознательного скрининга всех беременных женщин [Canoza С., 1997]; вопросы профилактики полового пути передачи ВИЧ-инфекции и снижения количества беременностей ВИЧ-инфицированных женщин, прекращения кормления грудью детей больными матерями [Nduati R., 1997]; разъяснения необходимости приема антиретровирусных препаратов женщинами во время беременности, родов и у детей постнатально; вопросы обучения акушеров и гинекологов ведению беременных женщин с ВИЧ-инфекцией [Nogueira S. А ., 1997].

В России важную роль в деле профилактики перинатальной ВИЧ-инфекции может сыграть, в дополнение к вышеперечисленным, решение следующих вопросов: развитие системы государственного контроля за масштабом и скоростью распространения ВИЧ-инфекции; разработка и внедрение новых принципов взаимной ответственности, обязательств и информированности людей, законодательно оформленных и реализуемых на уровне деятельности систем здравоохранения, страхования, юриспруденции личного и общественного поведения; полноценное взаимодействие, в том числе и финансовое, территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом с лечебно-профилактическими учреждениями при оказании неотложной, плановой и специализированной медицинской помощи [Жданов В. Г., и др., 1998; Макарова М. В., 1998; Романенко О. М. и др., 1998].

Для организации специализированных центров матери и ребенка [Сергеев П. А ., Егорова Т. А ., 1997] и реализации Закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», приказом М3 РФ No 133 от 19.04.99 г. на базе Республиканской клинической инфекционной больницы создан Научнопрактический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей М3 РФ, основными задачами которого являются:

— оказание медицинской и консультативной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям,

— мониторинг за ВИЧ-инфицированными беременными женщинами и детьми в России,

— подготовка кадров и научно-методических материалов по вопросам оказания лечебно-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям.

По материалам: health-medicine.info

Опрос:

Какую воду вы пьёте?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...

 

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

пятнадцать − 15 =

Спасибо!

Теперь редакторы в курсе.