Экстренная помощь при черепно-мозговой травме (первая)

Черепно-мозговая травма первая помощьОсновная задача при оказании первой помощи пострадавшему с ЧМТ – не допустить осложнений, увеличивающих риск неблагоприятного исхода. Это в первую очередь касается развития артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии. Для выполнения данных задач необходимо:

  1. Danger removeубрать пострадавшего с места происшествия;
  2. Airwayобеспечить проходимость дыхательных путей;
  3. Breathing обеспечить адекватное дыхание;
  4. Circulationподдержать системную гемодинамику.

Данные задачи выполняются в два этапа.

На первом этапе осуществляется доступ к пострадавшему и его транспортировка с места происшествия;

На втором этапе проводится осмотр пострадавшего и решается вопрос о необходимости неотложных мероприятий.

При осмотре пострадавшего прежде всего диагностика направлена на уточнение характера и тяжести ЧМТ. Основным критерием оценки тяжести ЧМТ является определение степени нарушения сознания. Однако кроме оценки степени нарушения сознания, необходимо оценить размер зрачков и их реакцию на свет, положение и движение глазных яблок по горизонтали и вертикали, нарушение спонтанных движений рук и ног, а так же реакцию пострадавшего на болевые раздражения. Оценка этих показателей нередко может быть единственным и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимого лечения.

Дело в том, что не все реанимационные отделения имеют возможность провести весь необходимый объем функциональных обследований пострадавшего, включая проведение КТ, МРТ головного мозга и т.д.

С другой стороны конечная цель любых лечебных, в том числе и реанимационных мероприятий – это улучшение функционального со- стояния головного мозга и исхода ЧМТ в целом. Именно оценка нев- рологического состояния (восстановление уровня сознания, купирование дислокационной симптоматики и регресс очаговых расстройств) ставит всегда последнюю точку в споре о том, как правильно лечить больного.

Для исключения возможной спинальной травмы оценивают симметричность движений в ногах или (при шейном уровне поражения) в руках и ногах. Даже при отсутствии таких нарушений любая ЧМТ считается угрожающей по сопутствующей спинальной травме, т.к. без рентгенологических исследований нельзя исключить не осложненный перелом позвоночника.

Наиболее угрожающими травмами шейного отдела позвоночника считаются:

автомобильная травма,

— падение с высоты,

— травма при нырянии и утоплении.

Объем лечебных мероприятий определяется не только уровнем нарушения сознания, но и паттерном дыхания, состоянием мышечного тонуса, сохранностью или утратой защитных рефлексов носоглотки и гортани.

При обтурации дыхательных путей кожные покровы покрыты холодным потом, цианотичны, дыхание затруднено, шумное, прерывистое. При вдохе втягиваются межреберные пространства. Пульс, как правило, учащен, артериальное давление первоначально чуть повышено. Больной в этот период чаще оглушен и при восстановлении дыхания сознание быстро возвращается. Если же вследствие дыхательной недостаточности у больного наступает сопор или кома, то это, как правило, сопровождается и падением сердечно-сосудистой деятельности.

При повреждении шейного отдела позвоночника респираторные расстройства наступают рано и становятся ведущими в клинике. Распознать их легко по грубой очаговой неврологической симптоматике.

Восстановление адекватного дыхания и ликвидация дыхательной гипоксии может быть одновременно и дифференциально-диагностическим признаком тяжести ЧМТ.

У больного, положенного на бок, проводят очищение верхних дыхательных путей вплоть до санационной бронхоскопии. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод. Голова больного при этом должна быть повернута на бок. С целью профилактики регургитации и рвоты головной конец носилок поднимают на 10-15°. При отсутствии спонтанного дыхания или при нарушении сознания больного интубируют, а при необходимости переводят на ИВЛ. Необходимость перевода на ИВЛ возникает при обструкции верхних дыхательных путей, пневмотораксе, гематораксе, флюктуирующих сегментах грудной клетки, при переломах ребер. Проведение подобных мероприятий позволяет избежать гипоксемии и гипокапнии.

Показаниями к ИВЛ являются:

  1. Глубокая кома (8 баллов и менее по шкале Глазго).
  2. Апное или неэффективное дыхание (частота дыхания реже 12 или выше 35 в мин.).
  3. Дыхание типа Чейн-Стокса или Кусмаула, Биота.
  4. Сочетанная черепно-мозговая (с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки).
  5. Эпилептические припадки, сопровождающиеся апное.
  6. Гипокимия (PO2>45мм.рт.ст) или гиперкапния (PO2<75мм.рт.ст).

Одновременно с данными мероприятиями производят иммобилизацию переломов особенно крупных трубчатых костей с целью устранения возможной жировой эмболии при транспортировке. При опасности повреждения шейных позвонков, особенно при выраженной гипотонии мышц, проводят иммобилизацию шейно-затылочной области накладыванием иммобилизующего воротника. При решении вопроса об интубации следует учитывать не только состояние больного, но и реальные технические возможности бригады, оказывающей первую помощь. Не рекомендуется для облегчения интубации использовать миорелаксанты (исключение может быть сделано лишь в том случае, если в составе бригады есть анастезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ). В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи. Помощник должен не только фиксировать голову и шейный отдел позвоночника, но и чуть подтягивать пострадавшего за голову.

Если в течение 30 сек. интубация   трахеи не удалась, следует воспользоваться микротрахеостомией, коникотомией. Наложение трахеостомии на месте происшествия нецелесообразно.

Назотрахеостомная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа, из-за опасности инфицирования из носоглотки. Механическая очистка верхних дыхательных путей от рвотных масс должна проводиться быстро за 5-10 сек. При наличии брадикардии у пациента существует вероятность развития ларинго или бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях рекомендуется ввести 0,5мг атропина.

Одновременно с коррекцией внешнего дыхания на этом этапе проводится остановка наружного кровотечения (при необходимости). Это делается для профилактики возникновения артериальной гипотензии.

Артериальная гипотензия

Артериальную гипотензию вызывают две причины: кровопотеря или перераспределение крови. Массивное наружное кровотечение останавливается путем прямого прижатия сосуда к ране или наложение повязки на кровоточащий сосуд с гемостатической губкой. При необходимости проводят прошивание или клипирование сосуда. Больному вводят дицинон (2,5% раствора 2.0 мл в/мышечно или кальция хлорида 10% раствор – 10.0 мл в/вено). Устраняют возникающие гемодинамические нарушения на догоспитальном этапе введением инотропных и вазоактивных средств: гипертонического или изотонического раствора натрия хлорида (7,5%) в сочетании с декстранами.

Гипертонический раствор хлорида натрия вводят в дозе 4-6мл/кг или 250мл болюсно за 2-5 мин. При подозрении на проникающее ранение брюшной полости и возможности внутреннего кровотечения вводить в/венно большое количество жидкостей опасно.

Стандарт Сафара (ABC)

При проведении сердечно-легочной реанимации больному, возраст которого свыше 30 лет используется стандарт Сафара (ABC):

A – airway обеспечить проходимость дыхательных путей;

B – breathлюбым путем восстановить вентиляцию легких, вплоть до приема «изо рта в рот»;

C – circulationобеспечить кровообращение непрямым или прямым массажем сердца при необходимости.

При проведении непрямого массажа сердца частота сердечных сокращений должна быть 80-90 уд/мин, но не более 100. Соотношение частоты компрессии грудной клетки и вдохов 3-4 на 1 или 5-6 на 1 в зависимости от того 1 или 2 человека проводят реанимацию. В последние годы в протоколах для адекватного мозгового кровотока рекомендуют высокие дозы адреналина.

Адреналин, повышая диастолическое давление в аорте, тем самым улучшает коронарный кровоток и повышает перфузионное давление мозга.

Вот одна из схем: 3-5 мг адреналина через каждые 3-5 мин – общая доза 15-17 мг. Можно адреналин вводить и интратрахеально в разведении 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 30-45 мг.

Как общий стабилизатор клеточных мембран используют лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг в/венно струйно, если после повторной дефибрилляции 300-360 Дж фибрилляция сохраняется. Иногда после болюсного введения лидокаина рекомендуют продолжить введение лидокаина в/венно со скоростью 2 мг в минуту.

В последние годы вновь широко используют серно-кислую магнезию в дозе 1-2 г в течение 12-15 мин в 100мл 5% глюкозы в/венно.

Считается, что магнезия защищает мозг, подавляет избыточную активность так называемых (эксайтотоксинов) аминокислот в пострадавшем мозге.

 Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма остаются:

— бретилий в дозе 5 мг/кг в/венно струйно;

— кордарон (амиодарон) в дозе 300-450 мг в/венно струйно;

— бета-блокаторы (обзидан 0,5-1 мг в/венно дробно в общей дозе 5 мг под контролем пульса)

— бикарбонат натрия рекомендуют вводить при продолжительности реанимационных мероприятий более 10-15 мин (4% раствор в дозе 2мл/кг)

Если реанимационные мероприятия не требуются, то основой восстановления мозговой гемодинамики становится инфузионная терапия. С этой целью вводится в/венно 0,9% раствор хлорида натрия или раствора гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол не более чем 1 литр).

Использование диуретиков на догоспитальном этапе следует считать не только непоказанными, а в некоторых случаях и опасными для пациента.

При низком артериальном давлении можно вводить кофеин 10% раствор 2.0 мл п/кожно, сульфокамфокаин 10% раствор 2,0 мл в/мышечно, 5% раствор глюкозы 200,0 мл в/венно, поли- или реополиглюкин 400,0 мл в/венно.

При высоком артериальном давлении при легкой ЧМТ вводят клофелин 0,01% раствор – 1,0 в/венно медленно, 0,25% раствор новокаина – 100,0-200,0 мл в/венно медленно. При сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе сохранение сниженного АД может предупреждать дальнейшую кровопотерю. Однако систолическое АД должно быть не менее 80 мм.рт.ст. для «нормотоников». При тяжелой ЧМТ показано высокое систолическое АД. Никогда нельзя снижать любое повышенное АД, его следует повышать при сниженном или даже нормальном.

При наличии у пострадавшего выраженного психомоторного возбуждения или вследствие возникшего эпилептического припадка вводят препараты короткого или ультракороткого действия (реланиум, сибазон, седуксен, валиум). Эти препараты вводят болюсно по 5 мг с интервалом в 1 мин. до получения эффекта. Общая доза может быть 20-30 мг. Одним из лучших препаратов для снятия возбуждения считается мидазолам (дормикум), вводят его фракционно по 2-2,5 мг с интервалом в 1 мин до получения эффекта (общая доза не более 5-7,5 мг).

В последние годы в практику вошел прямой антагонист бензодиазепинов – флюмазенил (анексат), позволяющий в любой момент снять эффективность бензодиазепинов.

Введение антибиотиков на догоспитальном этапе оправдано у лиц с признаками перелома основания черепа при клинических симптомах аспирации. Лучше с этой целью использовать препараты типа амоксицилина.

Вопрос о введении глюкокортикоидов при ЧМТ на догоспитальном этапе дискутируется. Использование их, по-видимому, оправдано в комплексной терапии при стабилизации гемодинамики и при травме спинного мозга. В этом случае глюкокортикоиды вводят в дозе 30 мг на кг веса за 30 мин в/венно капельно в 100-150 мг 0,9% раствора хлорида натрия, а затем в дозе 5,4 мг/кг в час в течение 24 часов.

Очень важно, что введение препаратов, особенно релаксантов и седативных веществ, не затрудняет в последующем оценку неврологического и соматического статуса пострадавшего.

Естественно, что объем помощи на догоспитальном этапе зависит от продолжительности этого этапа, условий в которых находится пострадавший, профессиональной подготовки бригады, оказывающей помощь, и во многом от материально-технического оснащения.

Таким образом, на первом этапе врач обязан:

— произвести быстрый наружный осмотр пострадавшего, его кожных покровов и слизистых;

— определить пульс и измерить артериальное давление;

— оценить состояние сознания и неврологический статус;

— произвести осмотр и аускультацию грудной клетки, пальпацию живота;

— в течение первого «золотого часа» принять меры, направленные на нормализацию внешнего дыхания и восстановления гемодинамики.

Все больные с ЧМТ средней и тяжелой степени подлежат госпитализации в специализированные нейротравматологические или хирургические отделения. Вопрос о госпитализации больных с ЛЧМТ дискутируется.

Прямым показанием к госпитализации лиц с ЛЧМТ являются:

— пожилые пациенты;

— пациенты с сочетанной травмой и невозможностью самообслуживания;

— дети; — пациенты в сильном алкогольном опьянении;

— пациенты с неясным анамнезом;

— пациенты после травмы, нанесенной предметом с высокой кинетической энергией (удар палкой, бутылкой, тяжелым предметом и т.д.);

— нетипичное течение легкой черепно-мозговой травмы:

  •  неукротимая рвота,
  •  выраженные головные боли,
  •  наличие очаговой неврологической симптоматики,
  •  наличие перелома костей черепа,
  •  пациенты с трудностями дифференциальной диагностики (гематома, эпилепсия, САК).

Безусловно госпитализация больных даже с ЛЧМТ должна проводится в лечебные учреждения, оснащенные современной аппаратурой (КТ, МРТ и др.).

По материалам: health-medicine.info

Опрос:

Как часто у вас болит голова?

Посмотреть результаты

Загрузка ... Загрузка ...

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

12 − семь =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: