Дивертикулы пищевода у лиц пожилого и старческого возраста.

Дивертикулы пищевода лечениеДивертикул — это ограниченное грыжеподобное выпячивание стенки пищевода, которое сообщается с его просветом.

Эпидемиология.

Дивертикулы пищевода составляют 40% всех дивертикулов пищеварительного тракта. Это заболевание чаще встречается у пожилых мужчин. С возрастом вероятность обнаружения дивертикула пищевода при эндоскопическом исследовании увеличивается.

Этиология и патогенез.

Кроме возрастных инволюционных изменений, развитию дивертикулов пищевода могут способствовать травмы слизистой пищевода, пороки развития, генетическая предрасположенность, воспалительные процессы в глотке, пищеводе, легких, повреждения позвоночника. В пожилом возрасте чаще встречаются ложные дивертикулы (грыжи, протрузии слизистой через слабые места мышечной стенки), чем истинные (врожденные) — выпячивание стенки пищевода. Дивертикулы по механизму образования делят на пульсионные и тракционные.

Пульсионные образуются при выпячивании стенки пищевода в результате усиленного давления изнутри. Тракционные возникают при натяжении стенки пищевода извне вследствие образования спаек между пищеводом и окружающими тканям и, как правило, тканям и легких при их хроническом воспалении.

Клиническая картина.

Клиническая картина дивертикулов пищевода зависит от их локализации и размеров.

Глоточно-пищеводные дивертикулы, как правило, пульсионные. У мужчин они встречаются в 2—3 раза чаще, чем у женщин.

дивертикул ЦенкераЦенкеровские дивертикулы имеют характерную локализацию — заднюю стенку глотки и пищевода. Дискоординация мышц глотки и пищевода любой этиологии вместе с механическим давлением пищевого комка создает в треугольнике Киллиана выпячивание — пульсионный дивертикул Ценкера. Пациенты с таким дивертикулом могут жаловаться на регургитацию пищи в ротовую полость, неприятный запах изо рта, образование в области шеи.

Ценкеров дивертикул встречается крайне редко, но может увеличиваться до таких размеров, что сдавливает лежащий рядом пищевод и служит основной причиной дисфагии.

Бифуркационные дивертикулы (эпиброн хиальные, пaрабронхиальные, верхнегрудные) чаще бываю  тракционмыми или смешанными. Механизм их возникновения до настоящего времени не установлен точно. Возможно их двоякое происхождение.

Так, бифуркационные дивертикулы могут формироваться на фоне нераспознанных врожденных неполных бронхоэзофагеальных свищей, до возникновения гракции или пульсации. Они могут возникнуть как исход нараэзофагеального воспалительного процесса. Наиболее и доказанным является тракционный механизм возникновения данных дивертикулов.

Эпифренальные дивертикул ы (над диафрагмальные, нижнегрудные) — это обычно пульсионные дивертикулы наддиафрагмального сегмента пищевода. Механизм их возникновения также окончательно не раскрыт.

Небольшие по размерам дивертикулы часто не имеют клинических проявлений. Дивертикулы пищевода нередко проявляются только чувством першения и царапания в горле, слюнотечением, покашливанием , ощущением дискомфорта при глотании, тяжестью за грудиной. При пальпации области шеи выявляются напряжение и болезненность жевательной мышцы — симптом Поттенджера. Эта первая стадия болезни проходит под маской хронического фарингита. На второй стадии обычно присоединяется дивертикулит.

Общее состояние больного остается, как правило, удовлетворительным. При осмотре можно обнаружить утолщение шеи с мягким выпячиванием , которое уменьшается при пальпации и увеличивается во время еды. По мере увеличения размеров дивертикула появляются одышка, сердцебиение, боль в области сердца при отсутствии изменений на ЭКГ. В пожилом возрасте эти симптомы появляются часто на фоне уже имеющихся изменений на ЭКГ, что значительно затрудняет диагностику.

На третьей стадии к имеющимся симптомам присоединяются похудание, ухудшение общего состояния.

Классификация дивертикулов пищевода (Д. И. Тамулевичуте с соавт., 1986)

  1. Этиология: пороки развития эмбриона, врожденная гипотония мышц, травмы слизистой оболочки пищевода, позвоночника, воспалительные процессы в пищеводе и окружающих органах, инволюционные изменения тканей пищевода.
  2. Механизмы возникновения:

а) врожденные, приобретенные;

б) истинные, ложные;

в) пульсионные, тракционные.

  1. Топография: глоточно-пищеводные (дивертикулы Ценкера), бифуркационные, эпифренальные.
  2. Осложнения: дивертикулит, эзофагит, хронический бронхит, аспирационная, в том числе деструктивная, пневмония, плеврит, кровотечение, перфорация, медиастинит, полипоз, рак.

Клиническая картина.

В пожилом и старческом возрасте дивертикулы пищевода часто клинически ни как не проявляются, а обнаруживают их только при появлении осложнений. В них может застаиваться пища, срыгивание которой у пожилых пациентов нередко приводит к развитию аспирационной пневмонии. Иногда появляются венозный застой, синдром Клода—Бернара—Горнера, абсцессы легких.

При развитии дивертикулита усиливается дисфагия, появляется болевой синдром, повышается температура тела, может быть утолщение шеи с мягким выпячиванием, которое уменьшается при пальпации и увеличивается во время еды.

Возможно появление перфораци и дивертикула с развитием медиастинита или эмпиемы плевры, клиническая картина которой может симулировать инфаркт миокарда. Кровотечение из дивертикула пищевода является довольно частым их осложнением в пожилом и старческом возрасте, причем у лиц этой возрастной группы вследствие частых нарушений микроциркуляции оно бывает более продолжительным и сложнее поддается консервативному лечению, чем у молоды х пациентов. Иногда дивертикул пищевода осложняет  и появлением эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища, повышающего вероятность аспирационной пневмонии. И наконец, в качестве осложнения дивертикулов пищевода может рассматриваться малигнизация дивертикула. Хронический дивертикулит считается предраковым состоянием.

Дивертикулы пищевода диагностика.

В диагностике этого заболевания большое значение придается рентгенологическому исследованию пищевода. При проведении эндоскопического исследования у пожилых людей нужно соблюдать большую осторожность вследствие возможности перфорации дивертикула.

Продвижение эндоскопа должно быть с обязательным визуальным контролем. Для полноценной диагностики заболевания необходимы биопсия слизистой дивертикула и морфологическое исследование биоптата.

Дивертикулы пищевода лечение.

При возникновении осложнений (перфорация, кровотечение, свищи, полипоз, рак) показано оперативное лечение, которое заключается в ушивании или удалении дивертикула (при размерах более 2 см). Во всех остальны х случаях у лиц пожилого и старческого возраста лучше по возможности ограничиться консервативной терапией, так как  риск оперативных вмешательств у них очень высок. Консервативная терапия включает в себя дробное питание, прием пиши в теплом, протертом виде, исключение алкоголя, холодной и грубой пищи. Перед едой рекомендуют выпивать 1 ст. ложку растительного масла, после еды — 100—200 мл теплой минеральной воды, а также использовать постуральный дренаж. При больших размерах дивертикула показано периодическое промывание его полости растворам и фурацилина, калия перманганата или теплой водой.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Дивертикулы пищевода у лиц пожилого и старческого возраста.
Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

3 × 4 =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: