Аритмии у детей с корригированными врожденными пороками сердца

Аритмии у детей

Фото: vitaportal.ru

Нарушения ритма являются одними из осложнений кардиохирургических вмешательств. Частота их встречаемости составляет от 2 до 60% и зависит от исходной анатомии порока и вида выполненного кардиохирургического вмешательства. Минимальный риск развитий сопровождает хирургическую коррекцию ДМПП, максимальный — гемодинамическую коррекцию ТМС и стеноза выходного отдела левого желудочка.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ:

Брадиаритмии:

— синдром слабости синусового узла;

— атриовентрикулярная блокада (II— III степени).

Тахиаритмии

Ранние:

— атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия;

— трепетание /фибрилляция предсердий;

— полиморфная предсердная тахикардия;

— эктопическая предсердная тахикардия;

— желудочковая тахикардия (эктопическая, риентри);

Поздние:

— предсердная риентри тахикардия;

— предсердная эктопическая тахикардия;

— желудочковая тахикардия (эктопическая, риентри).

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИЙ

Послеоперационные нарушения ритма могут возникать как в раннем послеоперационном периоде — непосредственно после операции или через несколько дней, так и в отдаленном послеоперационном периоде — спустя месяцы и годы после коррекции ВПС ( врожденный порок сердца).

В основе развития послеоперационных аритмий, возникающих непосредственно после операции, лежат прямая хирургическая травма, электрическая нестабильность миокарда на фоне неустойчивой гемодинамики, повышенное давление в камерах сердца, наличие воспалительных и реперфузионных повреждений сердца.

Факторами риска развития ранних послеоперационных аритмий являются: малый вес тела, длительное время искусственного кровообращения, остаточные гемодинамически значимые дефекты и шунты, сидром слабости синусового узла, выявленный до операции, а также применение инотропных агентов.

Поздние послеоперационные аритмии являются следствием прямой хирургической травмы рабочего миокарда и проводящей системы сердца с формированием послеоперационных рубцов. Нарушения ритма сердца в поздние сроки после коррекции ВПС характерны для пациентов с нарушением внутрисердечной гемодинамики (резидуальные шунты, легочная гипертензия) и сердечной недостаточностью.

ТАХИАРИТМИИ

Разнообразие тахиаритмий у пациентов с корригированными ВПС зачастую не позволяет провести точную топическую диагностику и определить их механизм. Поэтому в практической деятельности все тахиаритмии следует делить на «ширококомплексные» и «узкокомплексные», что в большинстве случаев соответствует понятиям «желудочковая аритмия» и «суправентрикулярная аритмия». Для принятия решения о тактике ведения пациента важно оценить состояние гемодинамики — стабильна гемодинамика либо нет. В оценке типа аритмии и, отчасти, определения ее механизма может помочь выполнение чреспищеводного электрофизиологического исследования.

Лечение послеоперационных тахикардий, возникших в раннем послеоперационном периоде

На рисунке 1 представлена схема терапии нарушений ритма сердца.

Аритмии у детей

Во всех случаях возникновения тахиаритмий терапия должна быть направлена на:

— поддержание электролитного и кислотно-щелочного баланса,

— максимально возможное снижение доз вводимых в/в катехоламинов,

— купирование общей воспалительной реакции.

Пациенты с гемодинамически нестабильными тахикардиями требуют незамедлительного проведения электроимпульсной терапии (синхронизированной кардиоверсии) вне зависимости от вида тахикардии.

Показания для проведения ЭИТ:

— постоянная форма ТП, ФП;

— узкокомплексная тахикардия;

— желудочковая тахикардия;

— неэффективность купирующей антиаритмической терапии;

— нарастание признаков сердечной недостаточности;

— эффективность предыдущей ЭИТ.

Рекомендуемая начальная мощность воздействия составляет 1 Дж/кг, при необходимости доза может быть увеличена до 2 Дж/кг. ЭИТ проводится в условиях внутривенной анестезии (пронофол). При использовании бифазной кардиоверсии мощность разряда может быть уменьшена в два раза.

Атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия чаще всего возникает впервые в 24-48 часов после операции. Средняя частота желудочковых сокращений составляет 180-200 в минуту. Иногда достаточно сложно диагностировать узловую эктопическую тахикардию на поверхностной ЭКГ, поэтому для уточнения диагноза требуется чреспищеводная регистрация электрограммы.

Данная аритмия часто рефрактерна к медикаментозной терапии. И лечение направлено на снижение частоты сокращений желудочков.

Результативная антиаритмическая терапия представлена прокаинамидом в начальной дозе 7 -10 мг/кг у новорожденных, 15 мг/кг у старших детей, инфузия проводится в течение 30-45 минут, поддерживающая доза составляет 40-50 мкг/к г/мин. С успехом применяется кордарон. Начальная доза препарата составляет 5 мг/кг в/в (1 мг/кг каждые 5 минут), поддерживающая доза составляет 0 мг/к г/сутки. В ряде случаев эффективна предсердная учащающая стимуляция с частотой, превышающей цикл тахикардии на 10%, что позволяет синхронизировать АВ проведение и, как следствие, улучшить системные гемодинамические показатели. При возможности рекомендуется уменьшить дозу инотропной поддержки. Если удается стабилизировать гемодинамические показатели, то продолжительность узловой эктопической тахикардии ограничивается до 5 суток с последующим восстановлением синусового ритма.

Трепетание/фибрилляция предсердий. С целью медикаментозного купирования пароксизмов трепетания или фибрилляции предсердий применяется кордарон, препараты 1C класса, дигоксин, р-адреноблокаторы. Однако эффективность ААТ не высока и зачастую достигается только урежение частоты сокращения желудочков.

Полиморфная предсердная тахикардия — достаточно редкое явление в послеоперационном периоде. Целью лечения является снижение частоты желудочковых сокращений. Эффективны β-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов. У пациентов с нестабильной гемодинамикой в некоторых исследованиях продемонстрирована эффективность кордарона.

Желудочковая тахикардия. Тактика ведения пациентов с желудочковыми тахикардиями зависит от выраженности клинических симптомов. Возникновение желудочковой тахикардии у пациентов с нестабильной гемодинамикой требует проведения синхронизированной кардиоверсии. У гемодинамически стабильных пациентов для восстановления синусового ритма применяется болюсное введение лидокаина в дозе 1 мг/кг с последующей инфузией в дозе 20-50 мкг/ кг/мин. Допустимо использование прокаинамида в / в с последующей инфузией, кордарона.

Лечение послеоперационных тахикардий, возникших в отдаленном сроке после кардиохирургического вмешательства

Лечение предсердных риентри (инцизионных) тахикардий, регистрируемых спустя длительное время после операции, малоэффективно и остается большой проблемой. Радикально устранить субстрат тахикардии позволяет радиочастотная катетерная аблация.

Что необходимо отметить, что РЧА инцизионных тахикардий у детей недостаточно эффективна во многом по техническим причинам, связанным с отсутствием «маленьких» электродов, что не позволяет свободно манипулировать в предсердиях. Возможны осложнения: тампонада сердца, перикардит, повреждение клапана, воздушная эмболия, гемо/пневмоторакс, связанный с доступом.

Из медикаментов наиболее эффективными являются препараты

IСи III класса. Назначение антиаритмиков у пациентов с отсроченными инцизионными тахикардиями, как правило, ведет лишь к кратковременному восстановлению синусового ритма с достаточно быстрым рецидивом тахикардии, либо к транзиторному замедлению АВ проведения, приводящему к урежению частоты желудочковых сокращений.

Предсердная эктопическая тахикардия. В основе тахикардии лежит формирование стойкого эктопического очага в миокарде предсердий. Эффективным медикаментозным подходом в купироваиии тахикардии является использование дигоксина, β-блокаторов и ирокаинамида. При персистирующем характере тахикардии рекомендовано курсовое назначение кордарона.

Желудочковая тахикардия. В случае, если желудочковая аритмия сопровождается минимальными и непродолжительными клиническими симптомами, в профилактических целях эффективны препараты, подавляющие эктопическую активность, — β-бдокаторы. В случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии показана радиочастотная аблация тахикардии или имплантация кардиовертера-дефибриллятора (при наличии синкопальных состояний).

Основные принципы антиаритмической терапии

— Назначение осуществляется методом подбора, начиная с препаратов, имеющих минимальную продолжительность действия и низкую вероятность побочных эффектов.

— В педиатрии предпочтительной является монотерапия антиаритмическими препаратами.

— Оценка эффективности антиаритмической терапии, а также диагностика развития побочных эффектов проводится с использованием метода суточного мониторирования ЭКГ.

БРАДИАРИТМИИ

Синдром слабости синусового узла

Показанием для лечения СССУ в раннем послеоперационном периоде является симптомная гемодинамически значимая брадикардия.

Способы лечения

— Непосредственно после кардиохирургического вмешательства у пациентов с гемодинамически значимыми брадикардиями применяется временная эпикардиальная наружная стимуляция.

— Медикаментозное лечение синдрома слабости синусового узла ограничено. В первые сутки после операции применяется инфузия изопротеринола на фоне временной эпикардиальной стимуляции. Однако необходимо помнить, что действие изопротеринола носит временный эффект и прием подобных препаратов может усиливать патологическую эктопическую активность, приводя к различным патологическим тахикардиям.

— Показаниями для имплантации постоянного электрокардиостимулятора являются «нарушения функции синусового узла с корреляцией симптомов во время не соответствующей возрасту брадикардии (определение брадикардии варьирует в зависимости от возраста пациента и ожидаемой ЧСС)». Сроки имплантации ЭКС у пациентов с СССУ определяются индивидуально и варьируют в широких пределах. Предпочтительной является однокамерная предсердная стимуляция. При сочетании СССУ с нарушением проводимости по АВ узлу показана предсердно-желудочковая (двухкамерная) стимуляция.

Атриовентрикулярная блокада

Пациенты с нарушениями функции АВ узла в раннем послеоперационном периоде должны находиться на временной эпикардиальной стимуляции до восстановления проведения по АВ соединению или до периода имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Несмотря на то, что послеоперационный блок достаточно часто носит временный характер, сложно определить — у каких пациентов АВ проведение будет восстановлено и не потребует постоянной ЭКС. В раннем послеоперационном периоде применяется интенсивная гормональная противовоспалительная терапия (преднизолон).

Абсолютным показанием для имплантации постоянного электрокардиостимулятора у пациентов после хирургической коррекции ВПС является сохраняющаяся АВ блокада II-III степени в течение 7 -14 дней после операции вне зависимости от средней частоты сокращения желудочков. Восстановление АВ проведения спустя две недели после операции происходит крайне редко.

При АВ блокаде предпочтительно имплантировать двухкамерный стимулятор (DDDR). Однокамерные желудочковые ЭКС VVIR ) допустимо использовать в исключительных ситуациях, связанных с ограничением трансвенозного доступа, по причинам неэффективной предсердной стимуляции, у детей весом менее 3 кг, а также при редких фирмах преходящей АВ блокады со значимыми паузами и с сохраненным синусовым ритмом.

При выборе метода имплантации ЭКС необходима индивидуальная  оценка возможности эпикардиального или трансвенозного достиупа Учитывая необходимость сохранения вен вследствие неизбежной реимилантации электродов, у детей младшего возраста предпочтительна эпикардиальная стимуляция. При выборе эпикардиального доступа необходимо учитывать следующие факты: при эпикардиальмой локализации электродов отмечаются более высокие пороги стимуляции, высока вероятность перелома электрода вследствие большего механического напряжения по сравнению с эндокардиальными, меньше срок службы батареи ЭКС. Однако современные эпикардиальные электроды со стероидным покрытием обеспечивают достаточно низкий порог стимуляции. Эндокардиальная имплантации электродов допустима по достижении ребенком массы тела равной 15 кг (при массе тела от 15 до 19 кг имплантируется однокамерная эндокардиальная система, при массе тела 20 кг и более имплантируется двухкамерная эндокардиальная система).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

1 × четыре =

Спасибо!

Теперь редакторы в курсе.