Апостематозный пиелонефрит и карбункул почки

Апостематозный пиелонефритАпостематозный пиелонефрит, являясь стадией развития острого пиелонефрита, представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием множества мелких абсцессов (апостем) с преимущественной локализацией в коре почки (рис. 5.11).

Апостематозный пиелонефрит

Апостематозный пиелонефрит

Апостематозный пиелонефрит

Апостематозный пиелонефрит

В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит развивается при обструкции мочеточника конкрементом и значительно реже возникает при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит).

Образование мелких гнойничков в почке представляется следующим образом. Микроорганизмы оседают преимущественно в капиллярных петлях клубочков, перитубулярных капиллярах и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы становятся источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки и в большом количестве под фиброзной капсулой, благодаря чему хорошо видны при осмотре почки. Гнойнички желтоватого цвета диаметром 1-2 мм, расположены одиночно или группами. Почка при апостематозном пиелонефрите увеличена в размерах, вишневого цвета. Фиброзная капсула утолщена, околопочечная клетчатка отечна. После снятия капсулы поверхность почки кровоточит, видны множественные мелкие абсцессы.

На разрезе почки мелкие гнойнички обнаруживаются не только в корковом, но и в мозговом слое.

карбункул почки

Карбункул почки

Второй формой острого гнойного пиелонефрита является карбункул почки — гнойно-некротическое поражение почки в виде очага(ов) некроза в коре почки.

Карбункул почки может возникнуть как первичный острый пиелонефрит вследствие массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага (гематогенный путь распространения инфекции). Часто карбункулу почки предшествуют гнойничковые заболевания кожи, фурункулез, карбункул, панариций, мастит. Карбункул почки может развиться и как результат прогрессирования острого пиелонефрита (чаще вторичного).

Механизмы формирования карбункула почки в настоящее время представляются следующим образом.

► В почечную артерию попадает бактериальный тромб из отдаленного гнойного очага и возникает септический инфаркт почки (карбункул) в зоне кровоснабжения одной внутрипочечной артериальной ветви или нескольких более мелких артериальных веточек. В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, во втором — несколько мелких очагов, которые быстро сливаются.

► Карбункул почки может развиться при прогрессировании острого пиелонефрита в силу сдавления воспалительным инфильтратом крупного внутрипочечного сосуда или его тромбоза из-за развития воспалительного процесса в стенке сосуда из-за контакта с очагом периваскулярного воспаления.

Наиболее частыми видами микроорганизмов, вызывающими развитие карбункула почки, являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Микроорганизмы, попадая в некротизированные или резко ишемизированные очаги паренхимы почки, оказываются в благоприятных условиях и начинают интенсивно размножаться. Начинающийся воспалительно-гнойный процесс в ишемизированном участке почки приводит к образованию конусовидного, отграниченного от окружающей почечной ткани участка некротического распада — карбункула.

Карбункул почки выглядит как выбухание округлой формы, на разрезе он представлен некротизированной тканью, пронизанной множеством мелких слившихся гнойничков, клиновидно уходящей вглубь паренхимы почки.

Следует отметить, что в 40-50% случаев имеет место сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита, поэтому выраженных отличий в клинических проявлениях этих форм острого гнойного пиелонефрита нет.

Основание карбункула почки прилежит к фиброзной капсуле почки, которая всегда вовлекается в воспалительный процесс. При прогрессировании гнойного процесса может произойти расплавление участка фиброзной капсулы с формированием паранефрального гнойника (гнойный паранефрит). При локализации карбункула в верхнем сегменте почки может развиться верхний паранефрит, сопровождающийся реактивным плевритом.

Апостематозный пиелонефрит — Клиническая картина

Апостематозный пиелонефрит — Диагностика

Фото: ilive.com.ua

Как уже отмечалось, клинические проявления этих двух форм острого гнойного пиелонефрита весьма схожи.

Симптоматика апостематозного пиелонефрита и карбункула почки во многом зависит от наличия и степени нарушения оттока мочи из почки.

Вместе с тем традиционно приводимое описание этих форм острого гнойного пиелонефрита в основных руководствах по пиелонефриту позволяет и нам остановиться на этом вопросе подробнее.

Первичный апостематозный пиелонефрит начинается внезапно — как правило, после перенесенной интеркуррентной инфекции. Появляются высокая температура тела (39-40 °С), потрясающий озноб, проливной пот. Лихорадка носит гектический характер: подъемы температуры сменяются ее падением.

Потрясающий озноб длится от нескольких минут до часа. Озноб может возникнуть несколько раз в сутки на высоте подъема температуры. После прекращения озноба температура тела снижается до нормальных или субнормальных цифр, что сопровождается обильным потоотделением.

Приведенная клиническая картина заболевания в течение 1-3 суток может не сопровождаться местными симптомами или они слабо выражены.

К 3-5-м суткам появляются или усиливаются боли в поясничной области, пациент уже обращает на них внимание.

При пальпации области почек отмечается болезненность и может определяться увеличенная почка.

В моче в начале заболевания изменений может не быть, а к 3-5-му дню от начала заболевания появляются лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия. Картина крови характерна: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, зернистость в лейкоцитах, анемия, увеличенная СОЭ.

Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к развитию сепсиса с метастатическими очагами гнойного воспаления в легких, печени, мозге с клинической картиной полиорганной дисфункции.

В отличие от первичного апостематозного пиелонефрита вторичный развивается через 2-3 суток после приступа почечной колики или после первого эпизода повышения температуры тела на фоне обструкции мочеточника. Вторичный апостематозный пиелонефрит может развиться как осложнение послеоперационного периода после операции на почке, мочеточнике, простате при образовании наружного мочевого свища почки или мочеточника. Заболевание проявляется ознобом, повышением температуры тела, болями в поясничной области на стороне поражения.

Клинические проявления карбункула почки как одной из форм острого гнойного вторичного пиелонефрита практически не отличаются от таковых при апостематозном пиелонефрите, возникшем на фоне нарушенного оттока мочи из почки.

В тех случаях, когда карбункул развивается в почке, отток мочи из которой не нарушен, клиническая картина заболевания сходна с проявлениями острого инфекционного процесса.

Отмечаются высокая температура тела (39-40 °С), повторяющийся потрясающий озноб с проливным потом, нарастающая слабость, тахикардия, учащение дыхания, тошнота, рвота. Отсутствие болей в поясничной области, лейкоцитурии, бактериурии и дизурических расстройств в первые дни заболевания затрудняют диагностику. Поэтому такие пациенты часто и по­ падают для лечения в инфекционные, терапевтические или хирургические отделения. При поступлении больных ошибочно диагностируются пневмония, грипп, острый холецистит, острый аппендицит, брюшной тиф и др. Только через несколько дней, когда появляются местные симптомы заболевания (тупая боль в поясничной области, болезненность при пальпации области почки, положительный симптом Пастернацкого), внимание врача концентрируется на почке.

Апостематозный пиелонефрит — Диагностика

Диагностика апостематозного пиелонефрита и карбункула почки как форм острого гнойного процесса в почке основывается на длительности лихорадочного периода, клиническихпризнаках, результатах лабораторных и лучевых (рентгенологических, радионуклидных, ультразвуковых) методов исследования и МРТ:

  • продолжительность лихорадочного периода более трех суток;
  • при пальпации — болезненная увеличенная почка;
  • лабораторно: лейкоцитурия и бактериурия, в крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, С-реактивный белок;
  • на экскреторных урограммах — увеличение почки на стороне поражения, снижение ее функции;
  • при УЗИ — увеличение почек в размерах, ограничение подвижности, утолщение паренхимы почки (более 2 см), неоднородность плотности паренхимы, скопление жидкости в паранефральном пространстве. При обструкции мочеточника отмечается расширение чашечно-лоханочной системы почки;
  • на РКТ, МСКТ и МРТ отмечается увеличение почки в размерах, утолщение паренхимы и неоднородность плотности паренхимы за счет появления гипер- и гипоэхогенных очагов (очаги гнойной деструкции);
  • при статической и динамической нефросцинтиграфии выявляются увеличение почки в размерах и неравномерное накопление изотопа в паренхиме.

Более четко признаки очаговой гнойной деструкции в ткани почки выявляются при обследовании больного с карбункулом почки. По мнению А.В. Люлько диагноз в большинстве случаев ставят на основании острого начала заболевания, болей в поясничной области и данных рентгенологического исследования. В последние годы диагностировать карбункул почки диаметром более 2 см стало значительно проще благодаря УЗИ, РКТ или МРТ.

Так, при УЗИ в паренхиме увеличенной почки выявляется один или несколько очагов повышенной плотности или структура этих очагов смешанная.

Еще более наглядно такие очаги выявляются на РКТ или МРТ.

Методы визуализации позволяют выявить и расширение чашечно-лоханочной системы при обструкции мочеточника.

Выполнение спиральной РКТ с контрастным усилением позволяет выявить нарушение поступления контрастного вещества в очаг некроза паренхимы почки.

Наибольшие трудности в оценке состояния паренхимы почки (апостематозный пиелонефрит или карбункул почки) возникают в тех случаях, когда пациент 1-2 недели до поступления в урологический стационар уже получал антибактериальную терапию современными антибиотиками. Но если такое лечение в случае обструктивного ОП не дает желаемого терапевтического эффекта, а чаще будет отмечаться ухудшение состояния, то при первичном гематогенном инфицировании почки неадекватная антибактериальная терапия только сглаживает клинические проявления заболевания, не приводя к кардинальному улучшению состояния пациента. Температура тела снижается до субфебрильной, уменьшается болевой синдром, ознобы возникают реже, становятся менее выраженными и менее продолжительными. Состояние пациента расценивается как средней тяжести, сохраняются слабость, вялость. В крови хотя и отмечается снижение количества лейкоцитов, но сохраняются анемия и сдвиг лейкоцитарной формулы влево и значительно увеличивается СОЭ. Другими словами, апостематозный пиелонефрит и карбункул почки на фоне антибактериальной терапии могут проявляться клиническими симптомами вялотекущего сепсиса. «Улучшение» общего состояния больного в результате проводимого медикаментозного лечения может явиться причиной ошибки в ведении пациента. Несмотря на кажущееся улучшение состояния больного, при наличии характерного очага деструкции в почке пациента надо оперировать для предотвращения развития тяжелого сепсиса.

Дифференциальная диагностика

Апостематозный первичный пиелонефрит необходимо дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями, поддиафрагмальным абсцессом, острым холециститом и панкреатитом, острым холангитом, острым аппендицитом, острым плевритом, острым аднекситом.

Карбункул почки приходится дифференцировать с опухолью паренхимы почки, нагноившейся простой кистой почки или паразитарной кистой, а также с перечисленными в предыдущем абзаце острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Боли в поясничной области, лейкоцитурия, бактериурия, нарушение функции почки, утолщение ее паренхимы, ограничение дыхательных экскурсий почки, очаговые изменения плотности паренхимы и расширение чашечно-лоханочной системы почки по данным УЗИ, РКТ или МРТ позволяют отличить апостематозный пиелонефрит и карбункул почки от острых заболеваний органов брюшной полости.

Апостематозный пиелонефрит — Лечение

Апостематозный пиелонефрит

Фото: medurfo.ru

Лечение больных с апостематозным пиелонефритом и карбункулом почки может быть только хирургическим. Операция должна быть выполнена в экстренном порядке после интенсивной кратковременной предоперационной подготовки с участием анестезиолога-реаниматолога. Предоперационная подготовка должна продолжаться не более 2 ч и включать в себя следующие мероприятия:

1) при обструкции мочеточника — катетеризация лоханки почки и внутривенное введение суточной дозы антибиотика широкого спектра действия (если катетеризацию лоханки выполнить не удается, то антибиотики вводить следует на операционном столе после вскрытия лоханки);

2) стабилизация артериального давления;

3) трансфузия электролитов и глюкозы;

4) кардиотоники — по показаниям.

Основной целью хирургического вмешательства при апостематозном пиелонефрите или карбункуле почки является спасение жизни больного — предотвращении развития тяжелого сепсиса.

На втором месте по задачам операции стоит спасение почки.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ к почке — люмботомия.

Вмешательство при апостематозном пиелонефрите и карбункуле почки предполагает следующие манипуляции: полную декапсуляцию почки, вскрытие всех видимых абсцессов, рассечение, а лучше иссечение карбункулов, нефростомию при нарушенном оттоке мочи из почки, дренирование паранефрального пространства. Если в зоне операционной раны оказывается конкремент, вызвавший обструкцию лоханки почки или верхней трети мочеточника, то его надо удалить. При локализации конкремента в нижней трети мочеточника операция выполняется только на почке, а камень удаляется после купирования воспалительного процесса в почке (через 1,5-2 месяца после операции).

Если механического препятствия оттоку мочи из почки нет, то нефростому в ряде случаев при апостематозном пиелонеф­рите можно не накладывать. При сочетанном поражении почки апостематозным гнойным процессом и карбункулами целесообразно все же дренировать чашечно-лоханочную систему почки нефростомой даже при отсутствии препятствия оттоку мочи. В этом случае нефростома будет выполнять функцию страховочного клапана на случай обтурации мочеточника некротическими массами, мелкими конкрементами, слизью. При возникновении обструкции мочеточника в послеоперационном периоде нефростома обеспечит свободный отток мочи из почки.

В ходе операции производится забор содержимого лоханки и обсцессов на посев для идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам, выполняется биопсия ткани почки. Результаты биопсии, во-первых, подтвердят и документируют диагноз гнойного пиелонефрита, а во-вторых, позволят обосновать продолжительность антибактериального лечения и реабилитационных мероприятий, а также определить прогноз в отношении функциональных перспектив оперированной почки.

Несколько замечаний в отношении манипуляции на самом карбункуле почки. Мы согласны с мнением А.В. Айвазяна и А.М. Войно-Ясенецкого (1985) о том, что карбункул почки подлежит иссечению. Крестообразное рассечение карбункула, предлагаемое рядом урологов, может быть оправдано только в случае абсцедирования его для создания оттока гнойного содержимого. Когда же имеет место только очаг инфаркта почки, то необходимо его иссечение в форме конуса, вершина которого обращена в сторону синуса почки, до появления умеренного кровотечения из краев образовавшейся воронки. Не надо стремиться иссечь зону карбункула до неизмененной паренхимы почки. Это может привести к массивному кровотечению.

Уменьшение же массы ишемизированного участка паренхимы почки предотвратит формирование абсцесса и позволит сократить сроки рубцевания в этом очаге.

После операции с учетом гнойной интоксикации и угнетения функции почек больному необходимо назначить внутривенно 500 мл 10%раствора глюкозы с 10 ЕД инсулина; 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 400 мл гемодеза, до 200 мг кокарбоксилазы; 1-2 мл пиридоксина (витамин В6), до 500 мг аскорбиновой кислоты; 0,5-1,0 мл 0,06% раствора коргликона, 50 мл 15% раствора маннитола, или 40-60 мг лазикса.

Внутривенно вводится 250 мл нативной (а лучше свежезамо­роженной) плазмы; фрагмин или клексан назначаются с учетом показателей коагулограммы и уровня Д-димеров в профилактических или лечебных дозах для предупреждения развития тромбоэмболических осложнений после операции.

При анемии (Нb < 70 г/л) переливается эритроцитарная масса. Для коррекции метаболического ацидоза больному вводится 4-8% раствор гидрокарбоната натрия в объеме, рассчитанном по сдвигу буферных оснований (показатель BE).

В случае выраженной гнойной интоксикации применяются методы экстракорпоральной детоксикации — гемосорбция, плазмаферез, плазмасорбция.

Обязательно проводится антибактериальная терапия. Назначаются два антибиотика для достижения максимально широкого спектра действия.

Нефрэктомию при апостематозном пиелонефрите или карбункуле почки, по мнению Н.А. Лопаткина (2007, 2009), следует выполнять у пожилых людей (старше 60-65 лет) в случае гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы; тромбоза почечных сосудов; множественных сливных карбункулов; при гнойном пиелонефрите у больных в крайне тяжелом состоянии (гнойная интоксикация, септический шок); декомпенсации сопутствующих заболеваний при условии хорошей функции второй почки.

Наши собственные наблюдения подтверждают, что перечисленные выше показания для нефрэктомии при апостематозном пиелонефрите и карбункуле почки можно найти более чем у половины больных в возрасте 60 лет и старше. Детальное изучение состояния удаленных почек по поводу пиелонефрита или карбункула почки в случае, когда уролог во время операции находил «тотальное гнойное поражение почки», показало, что большая часть паренхимы макроскопически находилась в хорошем состоянии и почку можно было сохранить. А оценка функционального состояния пораженной почки у оперированных по поводу гнойных форм ОП в отдаленные сроки после операции показывает поразительные возможности органа сохранять свою функциональную активность.

Поэтому мы считаем, что нефрэктомия при гнойных формах ОП чаще всего является результатом неправильной оценки состояния почки и поспешных действий уролога, связанных зачастую с недостаточным уровнем обследования пациента.

Использование современных методов оценки состояния паренхимы почки при остром гнойном пиелонефрите (динамиче­ская сцинтиграфия, РКТ или МРТ, выполненные с контрастным усилением) поможет правильно оценить состояние почки и выбрать адекватный объем операции.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Оцените эту статью

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

восемнадцать + одиннадцать =

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: